01号许可事项社会医疗机构的设置.docVIP

申报材料目录 1、设置社会医疗机构申请书 附表1、设置单位（人）的基本情况 附表2、拟设医疗机构的基本情况 附表3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况 2、申请社会医疗机构的告知承诺书 附：申请人设置诊所或门诊部具体承诺附表 3、医疗机构主要负责人的基本情况证明（复印件） 包括：简历、身份证（附签名字样）、毕业证（附验证证明）、职称证、 医师资格证书、医师执业证书、非在职证明、计划生育证明。 设置社会医疗机构申请书 __罗湖区 卫生局： 根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置____张三口腔___________ 诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在 ______罗湖区_________ ，请予以受理。 联系人： 张三 联系电话 附件：1、设置单位（人）的基本情况 2、拟设医疗机构的基本情况 3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况 设置单位（人）：张三 (章) 法定代表人（签字）： 2006年 01 月 01 日 附表1： 设置单位（人）的基本情况 设置单位（人） 张三 地址 深圳市罗湖区嘉宾花园C-25 邮编 518000 单位性质 组织形式 法定代表人 身份证号 经营范围 注册资金 营业执照或 政府批文 备注： 说明： 1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。 附表2： 拟设医疗机构的基本情况 医疗机构名称：张三口腔诊所 拟选地址：罗湖区 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（ 3　） 组织形式：（1）有限责任公司 （2）股份有限公司（3）合伙 （4）个人独资企业 （5）其他 （ 4　） 服务对象：诊所街道辖区居民 服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 诊疗时间：上午9：00——晚9：00 病床数：　　　　　　　　牙椅数：1台 占地面积：　150　　平方米　　建筑面积：　110　平方米 建筑面积中业务用房面积： 90 平方米 资金总计：40　万元；固定资产：20万元；流动资金：20万元 科室设置： 口腔科 附表3： 拟设医疗机构主要负责人的基本情况 姓名 张三 性别 男 出生年月 1965年10月 专业 口腔医学 技术职称 主治医师 学历 本科 学位 学士 毕业院校 中山医科大学 毕业时间 1988年6月 医师资格级别 执业医师 类别 口腔 医师资格证书编码 199844120340302651010021 户口所在地 深圳罗湖 身份证号 3403026510100211 居住地址 深圳市罗湖区嘉宾花园C-25 非在职情况 失业 简历： 1983年9月—1988年6月：中山医科大学口腔系本科 1988年9月—1999年6月：深圳明明齿科工作 1999年7月—2005年9月：深圳市大天齿科工作 　　　　　　 行政许可告知事项 (社会医疗机构的设置) 一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。 二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。 三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。 四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。 五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。 六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。 七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请