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九江市建筑门市起重机产权备案登记表 一、产权单位信息 单位名称（盖章） 法定代表人 单位地址 营业执照注册号 分管设备负责人 联系电话 单位联系人 联系电话 二、设备基本信息 制造单位 规格型号 出厂编号 出厂日期 设备自编号 生产许可证编号 三、设备技术参数 门式起重机 □双主梁 □双小车 □双悬臂 □无悬臂形式类型 ： □单主梁 □单小车 □单悬臂 □其他 额定载重量 （必填） Kg 跨度 （必填） M 起升高度 （必填） M 有效悬臂长度 M 主钩起重量 T 副钩起重量 T 工作级别 四、收件资料〖带原件（核对后退还），附复印件加盖申报单位公章〗 由收件单位填写 1 机械产权单位营业执照 □营业执照复印件1份； 2 机械产权证明 □合同复印件1份；□发票复印件 □证明； 3 特种设备制造许可证 □制造许可证复印件1份； 4 产品合格证 □复印件1份； 5 厂家提供相关配件质保材料和产品说明书 □复印件1份； 市安监站资料受理初审意见： 签字： 年 月 日 审批人意见 审批人（签字）： 年 月 日