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户 外 广 告 登 记 申 请 表 发 布 单 位 名 称 北京广告有限公司 地 址 北京市东城区胡同号户外广告登记证号 京户外广登字（XXX）号 法定代表人(负责人) XXX 申 请 日 期 2012-5-9 说 明 1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《户外广告登记管理规定》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。 2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的有效复印件。 4、申请人提交的证明文件应当使用A4纸。 3、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 北京市工商行政管理局制 户外广告登记申请表 发布单位情况 名 称 北京广告有限公司北京市东城区胡同号有限公司110101011XXXXX4 联系人 XXX 联系电话 XXXXXXXXX 申请登记事项 广告发布地点及具体位置 北京市东城区 广告发布期限 自 2012 年 5 月 9 日至2013年 X 月 X 日 广告形式 □ 展示牌 □电子显示装置 □灯箱 □霓虹灯