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公众参与调查表 姓名及单位 联系方式 性 别 □男 □女 年龄 □18-29 □30-39 □40-49 □50以上 行 业 □政府部门 □临近居民 □临近企事业 □养殖业户和渔民 □其它 文化程度 大学以上 大学（含大专） 中学 中学以下 简介 缘由：项目位置：位于大连港大窑湾北岸西段海域。 建设方案：环境影响：港池疏浚、施工产生的悬浮物、施工人员产生的生活污水和固体废物对水质环境和生态境产生影响。就上述工程，请您反映自己的意见和建议，我们将及时向有关部门反映，从而将本工程对环境的影响降至最低。谢谢您的支持和合作。2016年月调 查 内 容 一 选择调查内容 1．根据上述介绍您是否对该项目已经了解？ A 了解 B 不了解 2．您认为工程区域内是否适宜该项目建设？ A 适宜 B 较适宜 C不适宜 3．您认为该项目能否给当地带来较好的社会效益？ A 能够 B 不能够 C不知道 4．您认为该项目对当地济发展有何影响? A 有利 B 不利 C 无影响 5．您认为项目建设过程中带来影响最大的是哪个方面？ A 交通 B 渔业生产 C 水产养殖 D 6．目前，您认为工程位置附近的环境质量如何？ A 良好 B 一般 C 较差 D 很差 7．您认为工程实施期间是否会影响到您及同事（或亲朋）的工作、生活的环境质量？ A 无影响 B 影响较小 C 影响较大 D 影响严重 8．您认为施工期对您影响最大的是什么？ A 污水排放 B 大气扬尘 C 施工噪声 D 生态破坏 9．您认为该项目对当地的影响如何： 对该区域生态环境的影响如何？ A 无影响 B 影响较小 C 影响较大 D 影响严重 对该区域水质环境的影响如何？ A 无影响 B 影响较小 C 影响较大 D 影响严重 对该区域空气质量的影响如何？ A 无影响 B 影响较小 C 影响较大 D 影响严重 对该区域声环境质量的影响如何？A 无影响 B 影响较小 C 影响较大 D 影响严重 10．您认为环境保护工作在该项目施工过程中的作用如何？ A 十分重要 B 一般对待 C 不必考虑 11．对该项目建设的总体态度？ A 积极支持 B 同意 C 无所谓 D 反对 二 您对该项目的建议和意见？