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大型医疗设备论证表
杨浦区大型医疗设备及公共卫生设备
购置申请论证报告
（一）单位概述
单位名称(盖章) 单位
地址 领导
签字 医院情况：（业务数据根据上一年度数据填报，需与财务数据一致）
医院机构等级：
所有制形式：全民（ ） 集体（ ）
医疗机构类别： 综合（ ） 专科（ ）
医疗机构性质:营利性（ ） 非营利性（ ）
医院机构人员数： 人
核定床位 张 7.实际开放床位 张
床位使用率 % 9. 上年度门急诊量 万人次
10.上年度出院人数： 人次 11. 上年度手术人次数 例
12.上年度财务收支盈余/亏损情况: 元
医疗服务功能定位：
（二）拟采购设备详情
设备名称 类型 申请数量 预算金额 申请科室 科室负责人 申请购置该设备的主要功能及用途：（需详细描述）
临床应用：
使用功能：
（三）购置目的
申请购置的该设备属于何种目的（填写序号、可多选）：
1、新技术、新项目 2、原有设备太少，无法满足工作需求
3、原有设备已无法使用 4、必备的配套设备、
5、教学、科研使用 6、其它
详细说明：
提供该科室单价万元以上设备清单（含设备名称、型号、价值、生产商/销售商、入账时间）
（四）同类设备比较
目前是否有同类设备（选择1或者2）：
1、已有 台同类设备， 台使用故障率高， _____台已无法使用。
导致无法使用原因：
2、无同类设备
设备参数需求及对比 拟采购设备 比较设备一 比较设备二 价格 价格 价格 技技术参数及特点 售售后服务 （五）经济效益
经济效益预测：
预计使用年限：
⑴、5年-10年；⑵、10年-20年
预计收回成本时间：
小于3年；⑵、3年-5年；⑶、5年-10年；⑷、10年以上
预计每周使用时间 小时，检查（治疗）人次: 人次；
收费标准：收费名称： ； 收费金额 元；
医保代码： ；
预计年经济收入 元；
耗材费用估算 元。
（六）配套设施条件及维护情况
房屋及配套设施
1、房屋、水、电条件：
2、零件配件消耗品能否保证供应：
3、排污、放射等问题的解决：
4、有何特殊要求： 使用单位的设备使用人员配置情况：（申请大型甲、乙类大型医疗设备需按大型设备配置要求提供使用人员资质材料）
维修维护保养的技术力量及途径：
填表人： 填表日期：
注：如该设备通过专家评审进入政府投入设备项目库中，请提供以下材料：
产品详细配置清单（包括硬件、软件及服务）
详细技术参数；技术参数中带“星”号条款不可超过三项，且每“星”号条款必须满足至少两家供应商产品符合。
如设备为“单一来源”产品，需在专家评审会上提供相关证明资料。
需人员资质设备，提供本单位在职人员近半年社保单以及相关资质上岗证。
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