大脑中动脉Microsoft+Word+文档.docVIP

恶性大脑中动脉梗死行改良标准大骨瓣减压术的护理 邵梅 郭香君 （临沂市人民医院 山东 临沂 276002） 摘要 目的：探讨恶性大脑中动脉梗死围手术期护理方法。方法：对56例恶性大脑中动脉梗死术前抢救、术前准备及术后病情监测、基础护理、并发症护理方面进行回顾性分析和总结。结果：本组术后无严重护理并发症，死亡8例原因为多器官功能衰竭。结论：加强恶性大脑中动脉梗死的围手术期护理是手术成功的关键，可有效提高生存质量。 关键词：大脑中动脉梗死，改良标准大骨瓣减压术，围手术期护理 恶性大脑中动脉梗死是由大脑中动脉主干阻塞所致的大面积梗死，梗死范围为大脑半球中3/5【1】，临床表现为起病突然，病情危重，昏迷，急骤的颅内压增高。对于部分患者积极内科治疗后病情仍进行性加重，发生脑疝而死亡，去骨瓣减压术能明显降低经内科治疗无效的恶性大脑中动脉梗死，死亡率可降至7.7~8%【2】。传统标准大骨瓣减压术并发症多，我科自1999年11月至2011年11月采取改良标准大骨瓣减压术，治疗恶性大脑中动脉梗死56例，收到良好效果，现将护理体会报告如下。 资料与方法 1.1 临床资料 本组56例，左侧大脑中动脉梗死30例，右侧大脑中动脉梗死26例。男37例，女19例，年龄28-74岁，平均59.6岁，≤60岁39例，＞60岁17例。梗死发病距手术时间4h-5d，平均29h。入院时意识障碍56例，GCS评分9-12分25例，3-8分31例，偏瘫53例，瞳孔不等大者21例。均行CT或MRI证实为大脑中动脉梗死。所有患者均经内科治疗，13例行静脉溶栓，5例行超选择动脉内溶栓，此5例患者出现脑内血肿，出血量在15~30ml。 1.2 手术纳入及排除标准。纳入标准包括经内科治疗无效，病情进行性加重或处于脑疝早期或前期表现，CT或MRI示急性大面积梗死和水肿或伴脑出血，中线结构偏移≥5mm，测脑室受压变形，侧裂池、环池受压消失者。排除标准为患者病情平稳，脑水肿无进行性加重，中线结构无移位可保守治疗者；有严重的器官功能障碍或伴有其他严重疾病；高热伴慢性病患者；脑疝晚期患者。 1.3 手术方法 改良标准大骨瓣减压术包括去骨瓣减压术、硬脑膜完全切开术、梗死组织切除术。切口始于颧弓下耳屏管1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，管开2cm，然后沿顶骨正中线管开2 cm向前至额部发际，中骨状腱膜下剥离皮瓣保留颞浅动脉主干，骨膜下剥离颞肌，游离骨瓣，顶部骨瓣管开正中线矢状窦2-3cm，骨窗大小约10×12 cm，充分暴露前中颅底，蝶骨山岩，磨降至眶上裂动脉，减轻对侧裂血管的压迫，从额部至颞部开始切开硬脑膜，再沿脑膜中动脉走行做“十”字形切开硬脑膜。暴露额叶、顶叶、前中颅窝，切除颞中回、颞下回的前侧部分至蒂孔，切开小脑幕用脑压板轻轻向外上方还纳嵌入小脑幕切迹的沟回，解除其对脑干的压迫，然后切除海马回，打开侧裂池，视交叉池，终板池、颈内动脉池，将引流管放入脑池中，彻底止血。骨瓣碘伏浸泡，冷保存，3-6个月行自体骨瓣修补术。 2 结果 56例患者共行手术60次，其中4例术后合并出血而再次手术，死亡8例，占14.3%。术后12个月随诊，以Barthel（BI）指数评分对存活患者预后作出评价，BI评分≤60分为重度残疾，共11例，60＜BI≤85分为中度残疾，共26例，BI＞85分为功能独立的患者，共11例。把BI≤60分作为预后不良组，BI＞60分为预后良好组，本组预后良好37例，预后不良11例。 围手术期护理 3.1 术前护理 本组均以急症自内科转入，密切观察并记录神志、瞳孔、肢体活动、语言情况，及时向医生汇报病情，采取有效措施，预防脑疝发生。保持呼吸道通畅，给予吸氧流量3-5L/min。立即给予备皮、备血、禁饮食，做好各项常规检查，备齐抢救车、呼吸机、吸痰器、心电监护仪等急救物品和药品，消毒床单元。理解和安抚患者及家属，使其配合医护人员尽快完成术前准备，对于具备手术适应症的患者尽早实施手术，这是影响预后的重要因素【3】。 3.2 术后护理 3.2.1 病情监测 术后立即心电监护，颅内压监护，密切观察并记录意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等变化。观察有无颅内高压，意识及瞳孔改变，有无GCS评分下降。预防颅内出血或水肿发生。本组4例术后24h内出现GCS评分下降和瞳孔改变及及时行CT检查诊断为颅内血肿，再次手术后2例预后良好，2例死亡。意识障碍程度可直接反映损害的严重程度，意识障碍越深，预后越差，是由于脑干发生不可逆的损伤所致【4】。早期发现GCS评分下降，提高抢救成功率。重视血压监测，低血压可加重脑灌注不足的损害，相反血压增高≥24kpa(180mmHg)为致命性脑水肿的先兆表现。本组患者血压控制在120-140/70-90 mmHg之间。避免病情恶化，大脑中动脉梗死患者常