胸部影像诊断【参考】.docVIP

第二节 胸部 一、支气管疾病 （一）支气管扩张症 指支气管内径的异常扩张。在形态学上，按照支气管扩张的特点将其分为囊状、柱状和混合型扩张。在诊断上，高分辨CT已经成为首选标准，它既能确定支气管扩张的性质，也能明确其范围。支气管造影由于操作繁琐、损伤较大基本被淘汰。 [病例]左肺上叶舌段及左肺下叶支气管扩张 1、双肺高分辨CT扫描 2、报告书写要点 支气管扩张诊断，一是要确定支扩的有无，二是要确定其范围。在高分辨CT上，如果出现沿支气管走行的囊柱状影，并且周围可发现伴行的较细血管影（印戒征）则诊断不困难。需要鉴别的是多发支气管囊肿和其它弥漫性囊性病变，后者一般没有伴行血管影。如果病变内有气液平面则说明支扩合并感染。另外，在胸膜下区如果出现典型的小叶中央性圆形影，则应考虑细支气管扩张的存在。同时，支扩的诊断应包括全肺各个区域，这对治疗方案的制定很重要，因此必须进行全肺的高分辨CT扫描。 3、报告示范 肺窗：左肺下叶可见沿支气管走行多发囊状病变，病变大小不均，从中央到外周逐步增多。上叶舌段亦可见少量圆形囊状影。病变周围可见伴行血管影，部分呈印戒征。病变内壁光滑，未见气液平面。其余肺组织透过度良好，血管及支气管纹理未见异常。纵隔窗：纵隔未见增大淋巴结，肺窗所见病变范围减小并且显示不清。 二、肺疾病 （一）感染性疾病 肺部感染性疾病可由细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌和寄生虫等引起，无论何种原因，其病理改变可分为病原体造成的破坏和免疫反应两种，其中较大的病原体，如寄生虫可造成明显的组织破坏，而多数影像学可见的改变是由免疫反应造成的，主要是渗出、坏死和增生。 由于病原体和免疫反应之间的不同强度及免疫反应地不同阶段，出现不同的病理表现，并在影像学上表现出不同的形态。 在CT上，除平片上可以观察到的基本形态外还可以观察到一些细微结构，特别是在HRCT上，可以观察到肺的亚显微结构改变，如小叶中央结节、胸膜下结节、小叶间隔增厚、小叶内间质增生、细支气管扩张、小囊泡性改变等。这些改变对提示病变性质比平片更有意义。 1、急性肺炎 急性肺炎这一概念主要包括细菌和病毒性肺炎及真菌性肺炎等常见的急性感染性肺炎，也包括原发性肺结核等常见慢性疾病的急性期。从形态学上，可表现为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎，但目前临床上更趋向于进行病原体诊断，如链球菌肺炎、支原体肺炎等。形态学表现与病原体虽然有一定相关性，但并无必然的固定关系，这就要求诊断中必须密切结合临床表现和相关的实验室检查，特别是病原体检查。 （1）大叶性肺炎：这是一类以累及肺泡为主，而大气道不受累的渗出性炎症性疾病，病原体常见为肺炎链球菌，也可以是溶血性链球菌或其它细菌，常见于青壮年。因这类细菌可以产生溶血物质，使病变不容易局限，而是通过肺泡间隔孔扩散，因此形态学上表现为早期多中心渗出实变并融合成较大甚至填充整个肺段、肺叶的实变影。按照病变形态变化的过程，通常分成充血期、肝变期或实变期及消散期。这类疾病一般平片即可诊断，有时需要通过CT鉴别于肺发育异常和局限性纤维化等。CT上可见中心密度均匀而边缘模糊的实变影，其内可见典型的支气管气相。 [病例]大叶性肺炎（实变期） ①胸部CT平扫 ②报告书写要点 渗出所在部位、病变的形态及病变内密度的高低及周围肺容积变化是判定其性质主要依据。书写时应着重强调病变的形态及大小、病变密度的高低及发生的部位，特别是有无肺不张、肺膨胀不良及支气管气相。同时，应注意描述充气支气管内有无支气管扩张、纵隔淋巴结增大，以便于与慢性炎症和其它疾病相鉴别。 ③报告示范 肺窗：右肺上叶后段可见实变影，其前缘不规则，前段可见散在小片状渗出影，后缘以斜裂为边界与下叶形成清楚界线。双侧叶间裂基本对称。实变影可见充气支气管影，支气管壁光整，管腔无明显扩张。纵隔窗：纵隔无明显移位，纵隔内未见确切增大淋巴结影。肺内病变范围小于肺窗，形态同肺窗一致，密度均匀一致。 （2）支气管肺炎：支气管肺炎是以同时累及支气管和肺的急性炎症性疾病，以儿童和老年人等免疫力较差群体为常见。病变以累及终末细支气管为中心，向周围扩散至小气道和肺泡。从病原体诊断上，这类炎症包含了大多数肺内感染性炎症，包括细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌肺炎，格兰氏阴性杆菌肺炎，部分病毒性肺炎，支原体肺炎和部分非感染性肺炎也可以出现同样表现。 [病例]支气管肺炎 ①胸部CT平扫 ②报告书写要点 报告中应重点描述病变以小气道为中心，多发病灶和沿支气管分布的渗出性病变这些特点。同时局部的肺不张、肺气肿和马赛克样灌注也是提示这类病变的特征。另外，如果出现一些对病原体诊断有一定帮助的征象也应重点描述。本病主要与非感染性弥漫性肺疾病相鉴别，要点是病灶以渗出性为主，如果出现树枝芽孢征等提示感染性病变的征象应重点描述。 ③报告示范 肺