肿瘤科优势病种诊疗常规【参考】.docVIP

胸外肿瘤科诊疗常规 目 录 一、胃癌 二、结肠癌 三、直肠癌 四、乳腺癌 五、肺癌 六、食管癌 七、原发性肝癌 八、肋骨骨折 九、气胸 十、血胸 一、胃癌 一、【概述】 胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，近30年来，在世界范围内有下降趋势。胃癌的发病年龄多集中在55岁以上，且男性高于女性（1.5:1-2.5:1）。胃癌是慢性疾病，发病过程较长且复杂，是多因素综合作用的结果。根据病变的浸闰深度可以分为早期胃癌和进展期胃癌，每一期胃癌又有各自的亚型；按照组织学类型可分为腺癌和其他组织学类型。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌的预后与病期的早晚及治疗是否得当有密切关系，据我科统计，早期胃癌的5年生存率为96.7%，进展期胃癌的5年生存率为57.6% 二、【诊断要点】 病史：可分为两种：一种是没有任何症状，体检时做胃镜才发现的；一种是有较长时间的胃痛或胃胀病史，近些日子突然加重才前来就诊。 症状及体征：早期胃癌常常没有特异性的症状和体征，上腹部轻压痛常是值得注意的体征。胃部痛，如果治疗后可缓解，但短期内又发作者要予以重视；若出现疼痛持续加重且向腰背部放射常提示胰腺受累；若出现食欲减退、消瘦、乏力，而又能排除肝炎，则应予以重视；恶心、呕吐、出血、黑便均应引起重视。若出现上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大均提示胃癌晚期或已出现转移。 辅助检查：胃镜检查并取活检是目前诊断胃癌的常规方法，胃肠透视可以辅助判断病变范围，胃CT有助于在术前判断有无远隔转移。 三、【诊断依据】 目前的金标准是胃镜活检病理；如果是BorrmannⅣ型胃癌，CT和胃肠透视可以辅助诊断。 较典型的症状和体征。 四、【鉴别诊断】 胃炎：主要表现胃疼，但经过系统的内科治疗后有明显的好转，且可以维持很长一段时间。 胃、十二指肠溃疡：有典型的规律性、周期性、节律性，经过保守治疗后有明显缓解。 五、【手术适应症】 近年来，由于麻醉和手术前后处理的进步，使手术的安全性提高，同时目前也缺乏能在术前正确判断胃癌切除可能性的诊断方法，因此只要病人全身情况许可，又无明确的远处转移，均应予以手术探查争取切除。 六、【手术禁忌症】 有明显的远处转移证据； 有心脑肾等重要脏器合并症； 年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。 七、【治疗原则】 内镜粘膜切除术（EMR）：主要对于病变早期、无淋巴结转移并且能在内镜下将病变完全切除的病例 D2淋巴结清除根治术：是进展期胃癌的典型术式，适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌。 淋巴结扩大清除术：主要针对Ⅲ、Ⅳ期胃癌，清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结。 联合脏器切除术：用于胃癌直接侵犯到邻近组织或器官，或为了使淋巴清除更彻底而不得已同时切除相应脏器。 姑息性手术：包括两类，一类是不切除原发灶的各种短路手术，另一类是切除原发灶的姑息性切除术。前一种主要针对病期较晚不宜切除，为了解除梗阻症状的病例；后者是针对病期较晚，转移严重，不宜做根治术的病例。 若术前已证实有广泛转移，可行放化疗。 八、【转归标准】 治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。 好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。 未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。 好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。 未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。 好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。 未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者 术前可触及明确包块或有病理证实，无远处转移及重要脏器合并症，可以耐受手术。 六、【手术禁忌症】 明显的远处转移证据； 有心脑肾等重要脏器合并症； 年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。 七、【治疗原则】 第一期乳腺癌：以根治切除术为主。如果癌肿位于内侧或中央区，争取行扩大根治术。术后病理检查腋窝和胸骨旁淋巴结确无转移者，可不予放射治疗； 第二期乳腺癌：以根治切除术为主，争取行扩大根治术。术后应辅以化学药物治疗。 第三期乳腺癌：以化学药物治疗为主，需要时加行放射治疗。伴有溃疡的肿块，可行单纯乳房切