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2013 ACCF/AHA STEMI指南要点及其临床启示 王东琦 西安交通大学医学院第一附属医院 * * 急诊CABG指征及抗血小板药物应用 STEMI患者行急诊CABG的指征 推荐类别 证据级别 如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征 I B 在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG I B 需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置 IIa B 不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG IIb C 行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间 推荐类别 证据级别 急诊CABG前不需停用阿司匹林 I C 如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时 I B 短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时 I B 阿昔单抗至少停用12小时 I B 在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时 IIb B 氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时 IIb C OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 再灌注治疗决策——以时间为基础 STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医院* *存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in– door-out FMC: first medical contact DIDO时间≤30分钟 至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A） 至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B） 若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B） 再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B) 3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B) 冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 出院后STEMI患者的系统管理 系统的STEMI管理方案包含丰富的内容 药物 并发症治疗 随访 患者/家庭教育 抗栓治疗 超重/肥胖 心血管医生 MI后管理方案 β受体阻滞剂 血脂 初级保健医生 识别MI症状 RAAS抑制剂 高血压 高年资护士/医师助理 需紧急呼叫急救系统的症状和体征 他汀 糖尿病 其他相关医学专业人员 CPR培训 体力活动/心脏康复 心衰 电子健康记录 危险评估和预后 体力活动 心律失常/心律失常风险 流感疫苗接种 Advanced directives 心肺适能 心理社会因素 社会经济因素 社交网络/社会隔绝 危险因素/生活方式干预 性生活 医保覆盖 戒烟 性别相关问题 可获得诊疗 饮食/营养 抑郁、紧张、焦虑等 社会、社区服务 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一 推荐类别 证据级别 所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院 I B 所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗 I B 制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等 I C 所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟 I A STEMI患者管理的重点需从院内转到出院后 出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合 OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. -加强出院后用药管理，降低心梗后患者死亡率 （年） （%） 药物治疗管理计划的实施， 使患者服药率升高至90%以上 Lappe JM, et al. Ann Intern Med. 2004;141:446-453. 非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（1996–1998年）住院患者与管理计划实施后（1999–2002年）住院患者比较，患者随访1年 药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物 药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低 RRR 14% RRR 21% 以运动为基础的心脏康复治疗降低死亡率