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APPENDIS A The Chinese Version of the SRS-22 Patient Questionnaire 中文版脊柱侧弯研究会-22 患者问卷 姓名: ___________________________ 出生日期:_____ 填表日期: __________________ 年龄: ___ + __ 年 + 月 医疗记录: _____________ 介绍: 以下列出了有些人可能有的病痛或者问题，请本人仔细阅读，认真如实回答每一道问题，这对我们对您的背部情况进行准确评估十分重要 以下每个问题有5个选项，请从中圈选最适合您的一项答案 1.以下哪一项能够最确切描述你在过去6个月中所经历的痛苦程度 没有 轻度 中度 中度-重度 重度 2. 以下哪一项能够最确切描述你在过去1个月中所经历的痛苦程度 没有 轻度 中度 中度-重度 重度 3. 在过去的6个月是否有过紧张不安? 没有 很少有 有时有 大部分时间有 一直有 4.如果你的背部外形在你今后的生活中一直保持现在的样子, 你会觉得怎样？ 非常愉快 有点快乐 不愉快也不烦恼 有点不快乐 很不愉快 5.你目前的活动状况如何? 卧床不起 基本没有活动 轻微的劳动,轻微的体育运动 中度劳动和中度体育运动 所有活动没有限制 6. 你穿上衣服后外观怎样? 很好 好 还可以 不好 很不好 7.在过去的6个月，你是否曾感到很郁闷，什么都不能让你高兴起来? 很常有 常有 有时有 很少有 从没有 8. 在你休息的时候曾感到过背痛吗? 很常有 常有 有时有 很少有 从没有 9.你目前的工作/学习活动状况怎样? 完全正常 有正常的75% 有正常的50% 有正常的25% 完全不正常 10.以下哪一项最确切描述了你的躯干外形(躯干指的就是人除了头颅和四肢外的其余部分) 很好 好 还可以 不好 很不好 11.下面哪一项最确切描述你为治疗背部的用药情况？ 没有 每周或少于一周使用非麻醉药 (例如：阿斯匹林,扑热息痛（商品名：必理痛）,布洛芬) 每周或少于一周使用麻醉药 (例如： 扑热息痛 III, 盐酸羟考酮（商品名：奥施康定），对乙酰氨基酚片剂（商品名：服必宁) 每天使用麻醉药 其他: ________________ ______________________________ 用药名称 用药方法(每周或少于一周或每天) 12.你的背部是否限制你做家务？ 从不 很少 有时候 经常 很经常 13.在过去的6个月你感到心情平和吗? 一直是 大部分时间是 有时候是 很少有 没有 14.你感到你的背部情况影响你的人际关系吗? 没有影响 稍有点影响 有轻度影响 有中度影响 有严重影响 15.是否曾由于你的背部情况导致你或你的家庭经济困难? 很严重 中度的 轻度的 稍有点 没有 16.在过去的6个月你曾感到心情沮丧吗? 从没有 很少有 有时有 经常有 很常有 17. 在过去的3个月你曾因背痛向老师请过病假吗？如有，请说明请了几天病假 0天 1天 2天 3天 4 天或更多 18.你出去玩的时间比你的朋友多还是少? 多得多 多 一样 少 少得多 19.你对自己目前的背部外观感到满意吗? 是, 很满意 是, 有点满意 一般 不, 不那么满意 不, 根本不满意 20.在过去的6个月感到快乐吗？ 从不感到快乐 很少感到快乐 有时感到快乐 大部分时间感到快乐 一直感到快乐 21.你对你背部的治疗结果感到满意吗? 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 22.如果你有同样的病情，你将愿意再次采取同样的治疗吗? 肯定愿意 很可能愿意 不确定 很可能不愿意 肯定不愿意 感谢您完成这份问卷，如果有何意见或建议请向我们提出。