ARDS肺复张的实施重点分析.ppt

ARDS肺复张的实施 泰山医学院附属医院重症医学科 韩承河 教授 概述 1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构的损伤。提示保持肺泡开放可减轻肺损伤。 1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP可防止肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致的肺水肿，但未引起重视。 1992年，Lachman首次提出肺复张的概念，并应用于临床。 J Appl Physiol 1970; 28: 596–608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21 概述 1994年，Muscedere等提出低潮气量可致肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。5-6ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺顺应性显著降低，肺损伤明显。 Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1327–34 肺复张和PEEP 肺复张：陷闭的肺泡重新张开。 PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充气、开放状态，防止肺泡陷闭。 肺复张目的 肺保护 改善氧合 帮助确定合适PEEP 减轻肺炎症反应 恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭如呼吸机脱开、气管内吸引等。 适应症 ARDS 全麻手术 术后机械通气 气管内吸引后 其他致低氧血症的情况如心衰等 1.CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s 疗效 动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺保护作用。 临床应用结果不一 影响因素 病程：早期疗效好 病因：肺原性或肺外原因 体位 PEEP和潮气量 吸入氧浓度 胸壁顺应性 肺复张和陷闭的监测 肺功能指标：如血气分析等 影像学检查：CT、EIT等 静态和动态呼吸力学：P-V曲线等 肺内气体容积测量:FRC CT值评介肺充气情况 过度充气：-1000~-901HU 正常充气组织：-900 ~-501HU 充气差：-500 ~-101 无充气组织:-100 ~+100 Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性通气策略，与传统通气策略相比可显著提高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上，低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持续40秒钟。 Lapinsky等报道肺复张的安全性和有效性：14例Ⅰ型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O压力、持续20秒，结果发现大多数患者10分钟内氧合改善， SP02从86.9±5.5%上升到94.3±2.3%。操作过程中，血压下降6.9±9.5mmHg，有3例收缩压降至85mmHg以下，有的出现咳嗽，有1例出现心动过缓，无气压伤。20秒结束后SP0286.0±4.5%。 以上变化在操作结束后很快恢复。 Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者，研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降低、SJO2降低。 Villagra等研究肺复张（RM）对17例早期ARDS患者的生理效应，并对其中进入晚期的8例患者重复RM。结果提示RM对短期改善氧合无效，并且可引起局部肺泡过渡膨胀，和血流再分布。 RM方法：PCV、压力50cmH2O、PEEP在UIP以上3cmH2O、持续2分钟。 该组患者已采取肺保护通气策略：Vt＜8ml/kg，PEEP 在LIP以上3-4cmH2O 小结 肺复张是治疗ARDS的重要手段。 肺复张的方法主要有控制性肺膨胀(SI)法、PEEP递增法和压力控制(PCV)法。 要重视肺复张的副作用，如心输出量下降、脑灌注压降低、气压伤、细菌移位加速细胞因子、炎症介质的产生和释放。 要加强肺复张效果的评估和复张期间的监测。 Add your company slogan * LOGO