教学药历模版刘艳红【参考】.docVIP

教学药历首页 建立日期： 2014 年 12 月 3 日 建立人：刘 玉 姓名 林永芳 性别 女 出生日期 1960年 07月24日 住院号 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯 民族 汉族 工作单位 农民 手机号 联系地址 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。 主诉：腹痛2月余，发现肌酐升高50余天。 现病史：患者2月前无明显诱因出现腹痛，为全腹疼痛，疼痛程度较轻，伴发热，约38℃左右，在当地医院给予抗生素治疗可以“好转”。后患者腹痛加重，伴腹泻，为水样便，5-6次/天，伴乏力、头晕，胸闷、憋气，夜间较重，无恶心、呕吐、脓血便、里急后重及黑便，就诊于济宁医学院附属医院诊断为“慢性肾衰竭、阑尾炎伴脓肿”，化验示肌酐升高，在250-700umol/L之间。无头晕头痛，无多饮多食，无胸闷憋气，无关节疼痛。给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，以及改善肾脏循环、纠正贫血。2周后患者腹痛减轻出院。出院后再次出现腹痛、腹泻，且较前加重，每天大便10-20余次，水样便，遂