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35项医疗核心制度监测指标（2025版）操作手册

一、编制说明

（一）编制依据

本手册依据国家卫生健康委办公厅《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》（国卫办医政函〔2025〕227号）、《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等官方文件编制，所有指标定义、计算公式、数据口径均与国家卫健委2025版文件完全一致，无任何修改、捏造与延伸。

（二）适用范围

适用于各级各类医疗机构（三级医院、二级医院、基层医疗机构）开展18项医疗核心制度落实情况的日常监测、数据统计、质量分析、持续改进与行政监管，为医院评审、质控考核、数据上报提供统一操作标准。

（三）监测原则

数据真实准确：所有数据均来源于医院信息系统（HIS、EMR、LIS、PACS、手术管理系统、危急值系统等），严禁人工篡改、虚报、漏报；

口径统一规范：严格按照国家卫健委2025版指标定义取值，分子/分母剔除规则、统计范围完全遵循官方要求；

流程闭环管理：从数据采集、统计、分析到整改、反馈、再监测，形成全流程质控闭环；

持续改进导向：以监测数据为依据，定期开展质量分析，制定整改措施并跟踪落实。

（四）术语定义

统计周期：月度、季度、年度（默认月度统计，季度汇总，年度考核）；

分子/分母：严格按国家指标定义取值，剔除特殊情况（如ICU转科、急诊抢救、紧急手术等）；

目标值：分为全面达标（全，100%）、持续提升（↑，≥95%）、**持续降低（↓，≤5%）**三类，三级/二级医院差异化目标；

数据来源：明确系统名称、记录类型、提取路径，确保数据可溯源、可核查。

二、35项监测指标操作细则（按核心制度分类）

（一）首诊负责制度（2项）

指标1：患者入院48小时内转科的比例

官方定义：入院48小时内转科患者人次数占同期入院患者总人次数的比例（不包括转入/转出ICU）。

计算公式：（入院48小时内转科患者人次数÷同期入院患者总人次数）×100%

数据来源：HIS系统入院登记、转科记录、EMR转科时间戳

操作流程：

每月1-5日，医务科从HIS系统提取上月入院患者名单，筛选“入院时间-转科时间≤48小时”的病例；

严格剔除ICU转科、急诊抢救转科、传染病转科等特殊情况；

计算比例，与上月、去年同期对比，分析波动原因；

针对转科延迟病例，核查首诊医师转诊评估及时性、科室间沟通效率。

质控要点：转科记录需明确转科原因、时间、接收科室，严禁无记录转科；

目标值：持续降低（↓），三级医院≤8%，二级医院≤10%。

指标2：患者入院8小时内查房率

官方定义：入院8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数占同期入院患者总人次数的比例。

计算公式：（入院8小时内开具检查/治疗医嘱患者人次数÷同期入院患者总人次数）×100%

数据来源：EMR医嘱系统、医师工作站操作日志、入院时间戳

操作流程：

EMR系统设置“入院8小时查房”自动提醒，超时未开具医嘱系统预警；

科室质控员每日核查未按时查房病例，督促主管医师限期完成并书面说明原因；

医务科每月汇总数据，通报未达标科室。

质控要点：查房医嘱需包含病情评估、检查/治疗方案，严禁无实质内容医嘱；

目标值：全面达标（全），100%。

（二）三级查房制度（2项）

指标3：上级医师查房记录规范率

官方定义：住院患者病历中上级医师查房记录规范、完整的病例数量占同期住院患者病例总数量的比例。

计算公式：（上级医师查房记录规范完整病例数÷同期住院患者病例总数）×100%

数据来源：EMR查房记录、病历质控系统

操作流程：

制定《上级医师查房记录规范模板》，核心要素：病情分析、诊断修正、诊疗方案调整、下级医师整改意见；

病历质控员逐份审核查房记录，标记不规范项（如无诊疗意见、无签名、时间不符）并反馈科室；

每季度开展查房记录规范培训，结合典型案例讲解。

质控要点：上级医师查房需**≥副主任医师**，记录需体现“指导下级、解决问题”；

目标值：持续提升（↑），≥95%。

指标4：住院患者非计划手术率

官方定义：行非计划手术的住院患者人次数占同期住院患者总人次数的比例。

计算公式：（非计划手术住院患者人次数÷同期住院患者总人次数）×100%

数据来源：手术管理系统、EMR手术记录、非计划事件上报系统

操作流程：

明确非计划手术范围：术前未计划、因病情变化/并发症需紧急实施的手术；

系统自动标记非计划手术，科室每月汇总分析原因（术前评估不足、病情突发、诊疗失误）；

医务科每季度开展非计划手术专项督导，制定改进措施。

质控要点：非计划手术需24小时内上报，严禁隐瞒；

目标值：持续降低（↓），≤3%。

（三）会诊制度（4项）

指标5：急会诊及时到位率

官方定义：急会诊请求发出后，10分钟内到达现场的急会诊次数占同期急会诊总次数的比例。

计算公式：（1