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2025年大病保险理赔服务自查报告

为全面落实《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》等政策要求，切实提升大病保险服务质效，我司严格对照监管部门关于“优化理赔服务、强化民生保障”的核心要求，于2025年11月至12月开展了覆盖全业务链条的理赔服务专项自查工作。本次自查以“问题导向、数据说话、客户视角”为原则，通过系统数据筛查、案卷抽样复核、客户回访调研、内部流程穿行测试等方式，对2025年1月1日至10月31日期间的大病保险理赔服务全流程进行了深度检视。现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本情况

（一）自查范围与对象

本次自查覆盖公司承办的职工大病保险、城乡居民大病保险两类业务，涉及全国23个统筹区，服务参保人群超8200万人。重点排查范围包括：

-业务环节：报案受理、资料收集、审核理算、调查核实、结果通知、赔款支付、投诉处理等7大核心环节；

-风险领域：理赔时效达标率、资料一次性告知率、争议案件处理满意度、特殊群体服务覆盖度、反欺诈筛查有效性等5类关键指标；

-数据维度：2025年1-10月全量理赔案件（共32.6万件）、随机抽取的2000件案卷（覆盖不同统筹区、不同疾病类型）、3000通客户回访记录（覆盖电话、线上渠道）。

（二）自查方法与工具

1.系统数据穿透分析：依托公司智能理赔系统（V3.0），提取理赔各节点时效、资料补件率、自动核赔通过率等28项关键指标，形成“时间-环节-区域”三维分析模型；

2.人工案卷复核：组织120名理赔骨干组成专项小组，对随机抽取的2000件案卷进行全流程复勘，重点核查审核依据准确性、理算公式合规性、调查记录完整性；

3.客户体验调研：通过电话回访（1500例）、线上问卷（1200例）、线下座谈（3场）收集客户真实反馈，重点关注“报案是否便捷”“资料提交是否清晰”“赔款到账是否及时”“问题响应是否高效”；

4.第三方评估验证：委托中立咨询机构对理赔服务流程进行“神秘客户”测试，模拟普通患者、异地就医患者、行动不便老人等3类场景，评估服务触点的流畅性与人性化程度。

二、2025年理赔服务主要成效

通过自查发现，2025年公司大病保险理赔服务在政策落实、效率提升、服务创新等方面取得显著进展，核心指标均优于行业平均水平，具体表现如下：

（一）理赔效率持续优化，民生保障功能有效发挥

1.时效指标大幅提升：2025年1-10月，全量案件平均处理时效为4.2个工作日（2024年同期为5.8个工作日），其中50%的案件实现“当日结案”，98%的案件在7个工作日内完成赔付（监管要求为10个工作日）。异地就医案件平均处理时效从2024年的8.5个工作日压缩至5.1个工作日，主要得益于与医保平台、医院HIS系统的直连升级，实现了就诊信息、费用明细的实时调取。

2.获赔率保持高位：全量案件获赔率为97.3%（2024年同期96.8%），拒赔案件中92%为重复理赔或不符合大病保险支付范围（如超目录药品费用），无因“过度审核”或“条款歧义”导致的不合理拒赔。例如，某统筹区参保人王某因“急性白血病”住院，总医疗费用48万元，经基本医保报销后个人自付22万元，公司通过系统自动抓取医保结算数据，3个工作日内完成理算，赔付11.2万元（按60%比例），客户反馈“流程简单，钱到得快”。

（二）服务模式创新突破，特殊群体体验显著改善

1.“免申请、零材料”理赔落地：在15个统筹区试点“一站式”直付服务，与医保结算系统深度对接，参保人在医院结算时，大病保险赔付金额直接抵扣个人自付费用，无需额外提交材料。2025年1-10月，试点区域“零材料”理赔占比达68%，惠及患者12.3万人次，其中60岁以上老人占比45%，有效解决了老年群体“跑多次、交材料难”的痛点。

2.特殊人群专项服务覆盖：针对儿童、失能老人、异地务工人员等群体，推出“上门收单”“远程视频审核”“方言坐席”等特色服务。例如，为行动不便的失能患者提供“社区专员+理赔员”联合服务，由社区工作人员协助收集资料，理赔员通过视频核实身份及病情，2025年累计提供上门服务1200余次，客户满意度达98.6%。

（三）风险管控扎实有效，基金安全保障有力

1.反欺诈技术升级：依托智能风控系统（V2.0），建立“费用异常波动、就诊频率过高、跨院重复开药”等23项风险规则，2025年1-10月拦截可疑案件1876件，涉及金额约2100万元，经调查确认欺诈案件52件，挽回损失380万元。例如，某医院被系统预警“同一患者3个月内5次住院，且均为‘肺炎’诊断”，经实地调查发现为虚假住院套保，已移交医保部