国民小学名称学生健康检查纪录卡.docVIP

國民小學名稱 學生健康檢查紀錄卡 學 號 學生基本資料 入學日期 年 月 轉入日期 年 月 日 姓 名 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 戶籍地址 縣 市區 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 市 鄉鎮 里 街 室 一 年 班 座號 現居地址 □同上 □如右： 二 年 班 座號 監護人及附近親友 緊急聯絡人 關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話 三 年 班 座號 四 年 班 座號 五 年 班 座號 六 年 班 座號 健康基本資料 個人疾病史： 本人曾患過的疾病 □13.心理或精神疾病： □14.癌症： □15.海洋性貧血: □16.重大手術名稱: □17.過敏物質名稱: □18.其