八月教学查房-脑出血幻灯片.ppt

神经外科教学查房 ——脑出血 查房目的 1.了解责任护士对患者护理措施落实情况 2.了解脑出血患者的良肢摆放及功能锻炼  患者基本病史 患者：倪宝根，男，71岁，“突发右侧肢体无力伴口齿不清一小时”于2013-08-21以左侧丘脑出血破入脑收住ICU 现病史：患者一小时前无明显诱因下突发右侧肢体无力，随即倒地，右耳有撞伤，少量出血，伴口齿不清，感恶心、未呕吐，无肢体抽搐，有尿失禁，家人随即送来我院就诊，头颅CT示:“左侧丘脑可见团块状高密度影 既往史：既往有“糖尿病”病史一年。有血压偏高史,20年前有“慢性支气管炎”史. 入院查体： T 36.4℃，P 76次/分 ， R 18次/分，BP 195/95mmHg， 专科检查： 神志模糊，GCS 12-13分，自主体位，查体合作欠佳。言语不利，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射消失。右耳廓肿胀，青紫，伴少量出血，右上肢肌力I级，右下肢体肌力I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性，左侧病理反射未引出。 头颅CT示： 左侧丘脑可见团块状高密度影， 初步诊断：左侧丘脑出血破入脑 患者2013-08-24转入我科查体: T 37.0℃，P 90次/分 ， R 20次/分，BP 155/89mmHg 患者体温正常，偶有咳嗽，无咳痰，无恶心呕吐，糖尿病半流质饮食，尿管在位；嗜睡，GCS 14分，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝。右上肢肌力I级，右下肢体肌力I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性.复查CT提示左侧丘脑出血破入脑室，出血量较前无变化，脑水肿明显 阳性体征 心电图:房性早博伴心室内差异传导 全胸片；双肺纹理增粗 头颅CT示：左侧丘脑可见团块状高密度影 空腹血糖；5.4mmol/l 血钾:3.19mmol/l 护理诊断 头痛 1意识障碍：与脑出血脑水肿有关 2清理呼吸道无效:与意识障碍不能自主咳痰有关 3发热：与肺部感染有关 4营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关 焦虑 知识缺乏 护理诊断 5便秘： 与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关 6血糖不稳定:与血糖代谢异常有关 7潜在并发症： 脑疝，下肢深静脉血栓,褥疮.废用综合征 护理措施 绝对卧床休息2-3周，床头抬高15-30度。保持肢体功能位，定时翻身拍背，按摩肢体受压部位，防止压疮形成。保持环境安静，避免各种刺激。 给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化，观察尿量和水电解质变化并做好详细记录警惕脑疝的发生 向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；正确进行鼻饲流质饮食定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值 护理措施 保持呼吸道通畅 ,加强雾化，翻身叩背,除脱水剂其余静脉补液要慢,以防颅内压增高 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐 加强患者肢体的被动与主动运动，每两小时给予翻身一次。 给予腹部自右下至上向左做环行按摩，以促进肠蠕动。 帮助患者建立良好的排便习惯，指导患者定时排便，并进行床上排便训练。 提供患者良好的排便环境，保护患者隐私以及给予充足的时间。 遵医嘱使用通便剂开塞露灌肠。 定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整药物 稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激 ，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气,给病人讲解脑出血的有关知识 。 并发症 的预防和护理 压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身； 废用综合征:意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。 深静脉血栓: 注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理；协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理 目前存在问题 脑组织灌注异常 头痛 意识障碍 功能锻炼 效果评价 ２０１3－０8－27： 　　　患者呈嗜睡状态，肌力