上海师范大学2012年困难认定表格.docVIP

上海师范大学学生家庭经济情况调查表（2012版） 本人承诺：本表由本人填写，内容真实，绝无弄虚作假及隐瞒。 承诺人(学生): 填表日期： 年 月 日 学生本人基本情况 学 号 姓 名 性别 贴 一 寸 照 片 政治面貌 曾用名 民族 学 院 专 业 班级 入学时间 年 月 年 级 学制 出生年月 年 月 身份证号码 校区 学 费 元 住宿费 元 月生活费 元 入学前户口 农业户口（ ）、非农业户口（ ） 生源地省份 是否师范生 师范生（ ）、非师范生（ ）、免费师范生（ ） 手机 烈士或优抚对象子女 是（ ） 否（ ） 本人健康状况 健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其他（ ） 家庭及成员情况 家庭所在省份 家庭地址 家庭年总收入 家庭所在地属 农村（ ）城镇（ ） 家庭电话 家庭人口数 人 人均月收入 元 称谓 姓名 出生年月 工作或学习单位 职务 现月收入 近1年总收入 健康状况 家庭类型 （单选） 健全（ ）、单亲（ ）、离异（ ）、大病（ ）、残疾（ ）