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启智学校学生个别化教育计划 　　 　　 　　学 年 度：???学年度至 学年度 部 别： ? 部　　 学生姓名： 性　　别：??????年龄：????? 班 级： ???年 ???班 　　任课老师：??????????????　 班 级： ???年 ???班 　 　任课老师：??????????????　　　　　　　　　 　 班 级： ???年 ???班 　 任课老师：??????????????　　 一、个案简述 二、个案生活环境生态图 三、诊断与评量资料 编号 评 量 名 称 评量日期 施测年级 实龄 结 果 摘 要 评量者 1 2 3 4 四、现阶段能力评估（家访纪录摘要表） 评估日期： 年 月 日 项目 现 阶 段 能 力 教学上的建议 居生 家 个 人活 (含各项生活自理能力) 沟 通 能 力 (含口语、动作、表情等之表达及理解能力) 社 会 适 应 (含情绪行为、与人互动、小区利用等) 健与 安 康全 (含健康状况、伴随障碍、用药或饮食特殊情形、卫生观念及 安全概念) 休 闲 能 力 (含肢体动作能力、体能表现、活动兴趣及能力等) 职 业 能 力 (含工作意愿、持续力、专注力、技能等) 功学 能 性科 (含语文、数学等认知能力) 学 习 特 性 (学习态度及意愿) 重的 要期 他待 人 (家长、主要照顾者等希望个案学些什么内容) 五、学习领域之目标与重要活动技能 　 学年度 （一）领域：职业生活能力 １．学年目标 学年度 学　　　　年　　　　目　　　　标 通过数目 学习活动总数 学年成绩 2.学期目标 学期 学　　　　期　　　　目　　　　标 通过数目 学习活动总数 学期成绩 第 一 学 期 第 二 学 期 ３．第一学期重要活动技能 配合 目标 短期目标 (活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明 配合第几学期目标 一个完整的活动 如：刷牙 1.连续__次达__％ 2.连续__次达__％ 3.连续__次达__％ 4.连续__次达__％ 5.连续__次达__％ 负责 教学者 直接填写 实际教学日期 如: 89.10.1-11.1 ＋通过 －没有 通过 1.暂时搁置 2.继续训练 3.类化训练 4.追踪 评量时说明执行的状况及未达标准的原因 ４．第二学期重要活动技能 配合 目标 短期目标 (活动或技能) 预定达成标准 评量者 教学起迄日期 评量结果 教学建议 说明 配合第几学期目标 一个完整的活动 如：刷牙 1.连续__次达__％ 2.连续__次达__％ 3.连续__次达__％ 4.连续__次达__％ 5.连续__次达__％ 负责 教学者 直接填写 实际教学日期 如: 89.10.1-11.1 ＋通过 －没有 通过 1.暂时搁置 2.继续训练 3.类化训练 4.追踪 评量时说明执行的状况及未达标准的原因 （二）领域：家庭／个人生活能力 １．学年目标 学年度 学　　　　年　　　　目　　　　标 通过数目 学习活动总数 学年成绩 2.学期目标 学期 学　　　　期　　　　目　　　　标 通过数目