10.25病史汇报概要.pptVIP

Case Report 病史资料 患者柳氏，男性，23岁，因“乏力1周” 于2013.3.2入住我院血液科。 现病史：患者于入院1周前无明显诱因下开始出现乏力，并呈进行性加重，伴少许咳嗽咳痰，痰白色稀薄状 ，无畏寒发热、皮疹、关节痛，无光过敏、口腔溃疡、脱发。无头昏头痛，无腹痛、腹泻，无呕血黑便，无尿频尿急尿痛，无解肉眼血尿、腰痛，无夜尿增多，无尿量减少，无水肿，未予重视，故未治疗。2天前出现少许鼻腔渗血，无流脓涕，来我院五官科就诊，查血常规：“WBC17.5×109/L，N 95%，HGB69g/L，PLT185×109/L”，门诊以“贫血待查”收住入院。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物食物过敏史，入院6月前在我院体检查血常规、肾功能正常。 个人史、婚育史、家族史无殊 。 病史资料 入院体检：体温37.1℃，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压：138/94mmHg，中度贫血貌，无巩膜黄染，无结膜充血、出血，无皮肤瘀点瘀斑，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，心率114次/分，律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音清，未及明显罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，全身无水肿，神经系统检查无殊。