培训课件--高血压性脑出血诊断与外科治疗.ppt

分级 GCS评分 意识状态 主要体征 Ⅰ级 14～15 清醒或嗜睡 偏瘫或失语 Ⅱ级 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语 Ⅲ级 10~12 浅昏迷 偏瘫，瞳孔等大 Ⅳ级 6~9 昏迷 偏瘫，瞳孔等大或不等 Ⅴ级 3~5 深昏迷 去大脑强直或四肢软瘫，单或双瞳孔散大 GCS评分 睁眼反应 言语反应 运动反应 4自动睁眼 3呼唤睁眼 2刺痛睁眼 1不睁眼 5回答正确 4回答错误 3乱说乱语 2发音不清 1不能发音 6按吩咐动作 5刺痛能定位 4刺痛能躲避 3去皮层屈曲状 2去大脑伸直状 1不动 基于分级的手术适应症 Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。 Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑。 Ⅲ级患者最适宜手术治疗 Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数也适于手术 手术时机及手术方式 手术时机 ：一旦手术指征明确，应尽早手术。 出血后6小时内、甚至更早手术，在血肿周围脑组织出现不可逆损害之前清除血肿，可更好地挽救神经功能。 对于病情稳定且发展缓慢的病例可择期手术。 手术方式的选择： 手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有 开颅血肿清除、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。各种术式各有其相对的适应证，根据不同病情灵活选择手术方式，治疗高血压脑出血都会取得满意的疗效。　 各种手术方式的适应症及利弊 开颅清除血肿：是较为常用的脑出血治疗手段，根据血肿部位设计手术入路，直视下清除血肿，充分减压。 大骨瓣开颅减压术是较为常用的脑出血治疗手段这种手术方式是急诊手术最常用的，也是较为紧急、快捷的手术方式。优点是血肿清除彻底，止血可靠。减压充分，术后病人能比较顺利渡过水肿危险期。 锥颅或钻孔穿刺引流术: 主要用于情况紧急或不能耐受全麻手术者，可考虑经此法，近期发展深部脑出血的应用。 优点：创伤小是其最主要的优点。 缺点：血肿清除不够彻底，不能止血，有再出血的危险。一旦出现再出血情况时，必须有开颅手术做保障。 脑室穿刺血肿引流术： 适用于高血压脑出血常可破入脑室者，脑室出血以及颅后窝出血引发梗阻性脑积水者。 手术常规行脑室角穿刺，放置引流管引流，术后应用尿激酶等药物，使得血肿能由引流管逐渐引出，当颅内压明显升高的时候，脑室外引流手术还可以有效减低颅内压，防止脑疝的形成。 近年来随着科技的发展，在广大脑外科医生的专研下，又衍生了神经内镜血肿清除术、立体定向颅内血肿排空术等手术方式。并在脑出血治疗上去得了良好的效果。 高血压脑出血的治疗方案决策问题 高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗,究竟哪一种方法更好,早期争论不断。 外科治疗目的在于挽救生命、保护功能、缩短病程，提高效率，节约医疗资源（卫生经济学评价）。是否采取外科治疗措施必须针对每一位患者具体情况来决定（个化）。 影响手术效果的因素 影响手术效果的因素 意识水平：术前意识越重,疗效越差. 出血部位：脑干出血的病死率很高;深部出血如丘脑出血手术效果较差;脑叶出血手术效果较好. 出血量：出血量愈多,预后愈差,需结合出血部位进行分析. 术前血压：术前血压≥200mmHg,并且难以控制,手术效果差. 其它因素：病人年龄、有无全身性疾病、是否合并有严重并发症,术后管理是否到位等。 手术者的经验及手术技巧：至关重要！ 综述 高血压脑出血的手术治疗，经过了多年来的不断改进、完善。已经具有手术方式多元化，安全有效，并发症少、成功率高的特点。形成了一套科学规范的多元化的救治体系。是当前治疗高血压脑出血的重要手段。目前已被广大病人所接受。只要掌握好手术适应证、手术时机、根据不同病情灵活的科学的选择一种相适宜的手术方式。经过的综合治疗，就能大大提高血压脑出血病人的生存率和生存质量。最大限度的解除高血压脑出血病人的病痛，造福与患者。 分享图片 * 脑出血病人多有长期高血压史，少部分为隐匿性高血压。有些诱因可导致血压突然升高，如剧烈运动、情绪波动、咳嗽排便等；也有无任何诱因而在休息、睡眠等安静状态下发病。部分病人可在发病前数小时或数天内有一定的先兆，如头晕、头痛、恶心、呕吐、精神恍惚、视物模糊，甚至出现不同程度的意识障碍。起病突然，进展迅速。多数是突然发作剧烈头痛、呕吐，很快出现意识障碍和神经功能缺失。出血量少的病人可清醒，但多数有意识障碍，轻者嗜睡，重者迅速昏迷。少部分以癫瘸发作或大小便失禁为首发症状。常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球出血者可有失语。如病程进展快，发生脑疝，会出现肌张力增高，病理征阳性等相应表现。眼底可能有视网膜出血或视盘水肿瞳孔可不等大，双瞳缩小或散大。呼吸深大，节律不规则，脉搏徐缓有力，血压升高，体温升高。部分病人可发生急性消化道出血呕吐咖啡色胃内容物。 * 1、头颅CT检查：脑cT是快速诊断脑出血最有效