2016出生医学证明相关表卡.docVIP

亲子关系声明 婴儿姓名 性别 是母亲姓名 与父亲姓名 亲生。 母亲姓名 出生 年 月 国籍 民族 母亲有效身份证件类别 身份证件号码 现居住地 联系电话: 父亲姓名 出生 年 月国籍 民族 父亲有效身份证件类别 身份证件号码 现居住地 联系电话: 婴儿出生时间: 年 月 日 时 出生地点: 省 县 乡 村 由 (接生人员) 接生,与婴儿关系 因 原因,未在医院出生。 出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差 以上情况若不属实，愿负法律责任。 ? 母亲签名 日期 父亲签名