医保培训(浏府2013.08.02)总结.ppt

医保知识培训 一、医保概况 医疗保险的种类 1、是门诊统筹定点医疗机构； 2、是长沙市城镇职工医保定点医疗机构; 3、是长沙市城乡居民医保定点医疗机构。 一、医保概况 （一）、城镇职工基本医疗保险 1、参保对象 企业（包括各种所有制和组织形式的企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻长单位及其职工，都要按照规定共同缴纳基本医疗保险费；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（即灵活就业参保人员）可以参加职工基本医疗保险。 一、医保概况 参保人员住院起付标准为：一类收费标准医疗机构900元；二类收费标准医疗机构650元；三类收费标准医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务机构）480元。参保人员在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的30%计算。 一、医保概况 2、基金支付及自付比例 参保人员发生的符合医疗保险三个目录规定的住院医疗费用按以下办法支付： 一、医保概况 （1）起付标准以下（含本数，下同）的由个人账户支付或个人自负。 一、医保概况 （2）起付标准以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算：1万元以下的个人自负比例按一、二、三类收费标准医疗机构分别为12%、9%、5%；1万元以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的个人自负比例按一、二、三类收费标准医疗机构分别为8%、5%、4%，退休人员按以上自负比例的60%负担。 一、医保概况 （3）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大病医疗互助基金最高支付限额以下的个人自负比例为6%，退休人员为4.8%。 一、医保概况 3、基金起付标准及最高支付限额　　 一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元，大病医疗互助基金最高支付限额20万元。 一、医保概况 （二）、城乡居民基本医疗保险 1、参保对象 （1）具有本市户籍年满18周岁的非从业人员（不含现役军人），在长沙居住1年以上的外来工作人员或在长沙购买房产并居住1年以上的人员（简称成年人）；（2）驻长高校在册学生（简称高校学生）； 一、医保概况 （3）驻长中小学、职业高中、中专、技校在册学生（简称普通学生）；（4）其他具有本市户籍的未成年人或具有本市准生证的新生儿（简称未成年人）。 一、医保概况 2、缴费标准?　　城乡居民基本医疗保险费按每人每年240元的标准筹集，其中个人缴纳40元，财政补助200元。 一、医保概况 城乡“三无人员”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养义务人）和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级的残疾人的个人缴费部分由财政全额补助；城乡低保人员个人缴费部分由财政补助24元/人，低收入家庭60周岁以上的老人和未成年人个人缴费部分由财政补助16元/人；农村居民个人缴费部分由财政补助10元/人。 一、医保概况 3、基金起付标准及最高支付限额　　一个结算年度内，住院起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务机构100元，三类收费标 准医院200元，二类收费标准医院400元，一类收费标准医院700元。　　一个结算年度内，累计最高支付限额：普通学生、未成年人及高校学生10万元，成年人6万元。 一、医保概况 4、基金支付及自付比例 　 参保人员在本市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险基金按如下比例支付：三类收费标准医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）70%，二类收费标准医院60%，一类收费标准医院50%。 二、医保协议相关要求解读 （一）就医原则 应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首 诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费 用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。 二、医保协议相关要求解读 （二）身份识别 ★医保患者就诊时，应根据“身份证”进行身份和证件识别，认 真审查其医保IC卡及《医保手册》，发现人、证不符时应及 时告知医保局，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发 生的一切费用医保局不予支付。 ★医保患者住院时，由所在住院科室的相关责任人根据身份证 和医保IC卡进行身份核实，确保人证相符。同时，应将患者本 人身份证复