5岁以下儿童死亡评审资料概要.doc

附件1 遵义市5岁以下儿童死亡医院讨论记录 医院（盖章）： 编 号： 遵 义 市 卫 生 局 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 户口地址 现住址 死亡日期 年 月 日 死亡年龄 病 史简述 死亡情况 1、死亡诊断 2、死亡地点（注明医院、门诊名称、途中的地址、家中） 3、抢救过程 讨论结果 1、诊断： 2、死亡原因 3、讨论结论 附件2 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“○”或在空格/横线上直接文字描述。 1.基本情况 101 编号(按新生儿死亡数排序) □□□ 102 _____________省____________市(地)_____________县(市、区) 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 (1)省级 (2)市(地)级 (3)县(市、区)级 (4)其他_____________ 105 填表时间 年 月 日 106 填表人姓名_________所在科室___________联系电话(加区号)____________ 2.新生儿母亲基本情况 201 母亲的年龄 _________周岁 202 母亲的文化程度 (1)小学及以下 (2)初中 (3)高中 (4)大专及以上 203 母亲职业 3.新生儿母亲妊娠和分娩情况 题号 调查内容 选项 跳至 301 孕、产次数 孕_________次，产________次 302 既往早产次数 _________次 303 本次分娩孕周 _________周__________天 304 既往分娩出生缺陷儿 (1)无 (2)有，名称__________ 305 本次妊娠期间 产前检查次数 (1)早孕___次 (2)中孕____次(3)晚孕____次 306 本次妊娠期间有无 并发症/合并症 (1)有 ，名称________________ (2)无 308 307 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程(并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等)。如果内容较多，请另加附页。 疾病名称 出现孕周 辅助检查 治疗过程 是否转诊 308 分娩地点 (1) 医院名称 (2) 家中 (3)途中 309 分娩医院级别 (1) 省 (2) 市(地) (3) 县(市、区) (4) 乡(镇) (5)其他________ 310 分娩方式 (1) 阴道自然分娩 (2)产钳、吸引器、臀牵引 (3) 剖宫产 (4)其他______ 311 助产人员 (1) 医生 (2) 助产士/护士/村接生员 (3)其他人员________________ 312 有无分娩并发症 (1) 有 (2) 无 401 313 请描述分娩并发症的主要处理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等)。如果内容较多，请另加附页。 疾病名称 出现孕周 辅助检查 治疗过程 是否转诊 儿科医师是否在现场 4. 新生儿出生时情况 题号 调查内容 选项 跳至 401 出生时间 ______年____月____日______时_____分 402 性别 (1) 男 (2) 女 (3)不详 403 出生体重 (1) _____克 (2)未测 404 胎数 (1) 单胎 (2) 双胎 (3) 三胎及以上 405 阿氏(Apgar)评 分 (1) 1′___分，5′__ 分 10′___分 (2)未测 406 羊水污染 (1) 有， Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° (2)未测 407 新生儿窒息 复苏 (1) 有 (2) 无 501 408 复苏人员 (1) 产科医师 (2) 儿科医师 (3) 助产士/护士 (4) 麻醉师 40