2016大兴区公共自行车卡申请表.docVIP

公共自行车卡申请表 NO:201 - - 基本信息: 姓 名 性 别 出生日期 身 份 证 号 码： 其他证件： 证件名称： 证件号码： 现 住 址 座 机 号 码 手机 号码 E - m a i l 紧急联系人姓名 （不承担担保责任，年龄18-65岁）： 与您的关系：（ ）配偶 （ ）亲属 （ ）朋友 紧急联系人电话号码 申请人声明： 本人已阅读、了解并接受、遵守《公共自行车卡使用合约》及《公共自行车卡使用须知》中规定内容，大兴区公共自行车管理中心工作人员也为本人具体解释了合约及使用须知中所有条款，本人承诺所提供信息真实有效，不论申请批准与否，本人同意此申请表及所附文件、信息均由大兴区公共自行车管理中心保留。 申请人签名： 以下由大兴区公共自行车管理中心填写： 卡号：（ ） 收据号:( )