金华市区职工基本医疗保险特殊（慢性）病种核准表.docVIP

金华市区职工基本医疗保险特殊（慢性）病种核准表 姓 名 　 性 别 年 龄 　 联系电话 　 住 址 身份证号 　 单 位 定点医院 1、 2、 定点社区卫生服务中心(限慢性病) 定点药店（限慢性病） 　 申请病种 　 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 注：无用人单位不需盖章 医疗专家 组意见（社保局组织） 年 月 日 申请资料 1、二级以上医院诊断证明书；2、与申请病种相关的病历（出院记录半年的门诊病历）；3、与申请病种相关的化验、检查资料（详见）。 C反应蛋白； 16、重症肌无力:重症肌无力的病史记录； 17、帕金森病:帕金森病的病史记录； 18、前列腺增生：前列腺B超、血PSA（前列腺特异抗原）检查报告单； 19、甲状腺功能亢进：甲状腺素测定报告单、甲状腺B超报告单； 20、糖尿病合并高血压：参照上述1、2条。 特殊病: 1、恶性肿瘤：病理诊断报告或疾病相关的两家以上医院的X线、CT、MRI、B超等检查报告单； 2、白血病、再生障碍性贫血：血常规、骨髓的检验报告单； 3、慢性肾功能衰竭：近期肾功能检查、肾小球滤过率检查报告单； 4、脑血管意外后遗症（限城镇职工医保人员申请）：头颅CT或MRI报告单； 5、器官