药品零售企业筹范文本.docVIP

药品零售（连锁）企业筹建申报材料 示 范 文 本 阜阳市行政服务中心 药品零售（连锁）企业筹建 目 录 1、药品经营企业筹建申请表； 2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”原件及复印件；总公司的药品经营许可证，营业执照复印件、同意开连锁的决定书； 3、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证原件及复印件、个人简历。质量负责人不在其他单位兼职的有效证明、暂住证以及近三年继续教育学分、房东的身份证复印件、总公司法人的身份证、毕业证、简历; 4、拟开办企业经营场所的有效用房证明材料（房屋产权证明或购房合同）、房屋租赁合同; 5、营业场所的地理位置图； 6、拟开办企业无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明及拟申办企业对提交材料真实性的自我保证声明； 7、电子数据。 注：以上材料一式一份，均用A4纸打印，并加盖单位公章（未登记注册单位由负责人签字）。 药品经营企业筹建申请表 申请人(单位) 名 称 拟开办企业名称 拟开办企业地址（具体到街道、门牌号） 拟经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品□抗生素 □中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品 拟投资金额 万元 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量（质量管理机构）