2014意外事故报告表.docVIP

意 外 事 故 报 告 表 请清楚填写 报告编号: 报告发出人 报告日期 紧急警报有否启动? □ 是 □ 否 发生地点 发生日期 发生时间 详细描述事件经过. (位置不足可用附页) 结果: (分类见背面-I) (身体受伤或设备,原料或产品损坏程度) 受伤/生病: 职员姓名职员编号部门 职位 身体部位 (分类见背面-II) 受伤类型 (分类见背面-III) 事故类型 (分类见背面-IV) 原因 (分类见背面-V) 最直接引致意外/事故的因素? 描述原因. (位置不足可附页) 泄漏/释放分析 1.火灾/泄漏/释放持续时间:_______小时_______分 废物弃置 损失:__________________________ 2.物料损失于: □ 下水道 □ 空气 □ 火灾 设备损坏 损失:__________________________ 3.物料损失量:____________ 回收:_____________ 物 料 损失