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A-Actio 中国青少年公益创想展示计划书
项目申请计划书
项目名称:
所在省(区、市):
团队名称:
申请日期: 2011.9
团 队 简 介 （包括成立时间、成立背景、团队宗旨、组织形式、以往开展的主要活动、所得荣誉等） 团 队 信 息 团队
主要联系人 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 学 校 北师大二附中 班 级 电 话 手 机 电子邮箱 邮 编 100088 通讯地址 新街口外大街12号 主要
成员
（可续填） 1 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 学 校 北师大二附中 班 级 电 话 手 机 电子邮箱 邮 编 100088 通讯地址 新街口外大街12号 2 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 学 校 北师大二附中 班 级 电 话 手 机 电子邮箱 邮 编 100088 通讯地址 新街口外大街12号 指导老师 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 学 校 北师大二附中 手 机 电 话 电子邮箱 100088 通讯地址 新街口外大街12号
公 益 创 想 介 绍 公益创想来源（团队为何要开展这个公益行动，即团队发起此公益创想的小故事)
公益项目内容摘要（简单阐述团队公益项目的主要内容）
项 目 信 息 项目名称 项目背景（包括主要针对的的社会问题、项目实施地、受益人群需求特点分析等)
项目内容（开展的主要工作，以及项目实施之后可以达成的主要公益目标等）
项目执行时间表（项目完成需要的总时间；项目各个主要阶段的时间、阶段内容及目标、分工）
项目成效评估（评估项目成效的方式，如问卷调查、服务对象自我评估、团队成员志愿者实地观察、进行团队分享讨论会，并以图像、文字纪录等）
项目往期执行情况介绍（遇到的困难和解决办法；如有，请填写此栏） 无
经 费 预 算 编号 阶段活动内容 开支内容 编制标准
（详细列出） 预算金额（元） 备注
郑 重 承 诺 我们共同确认：
本表格填写内容及随附资料均属真实，绝无虚假信息。如有虚假，本团队自愿退出此次中国青少年公益创想展示，并承担相应后果。
团队联系人签名： 日期：
指导老师签名： 日期：
2
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