中关村国家自主创新示范区商标品牌示范试点单位申请表-附件1.docVIP

附件1 受理编号： 中关村国家自主创新示范区 商标品牌示范试点单位 申 请 表 申请单位（盖章）： 年 月 日 填 表 说 明 1．申请表为申请中关村商标品牌示范试点单位的主要申请文件。 2．申请表必须加盖申报单位公章。 3．申请单位名称与单位公章名称必须完全一致，如单位名称发生变更，须提供工商部门证明。 4．申请单位应确保填写内容真实准确。 5．各项内容填写力求简明扼要。 6．各栏目不能空缺，无此项内容时填“/”或“0”。 7．申请表与附件材料均用A4纸打印或复印，以本申请表首页作为封面，一并装订成册，装订线在左侧。 一、单位基本情况 单位名称 组织机构代码 单位所属园区 联盟理事长单位 （产业联盟填写） (产业联盟同时提供备案或注册证明文件复印件，并将及彩色扫描件附于申请表后) 单位地址 是否上市 □国内□境外 申报类别 □示范单位□试点单位 所属领域 □下一代互联网□移动互联网和新一代移动通信□卫星应用 □节能环保□生物和健康□轨道交通□集成电路 □新材料□高端装备与通用航空□新能源和新能源汽车□现代服务业□其他（请注明） 示范试点意向 （可多选） □商标管理□商标战略□商标预警□商标运营□商标国际化布局 □商标品牌培育□商标品牌保护□商标品牌推广宣传 □商标品牌评估□商标质押融资 示范试点工作负责人（此处填写高层主管领导） 姓名 职务/职称 电话/手机 电子邮箱 试点示范工作联络员（此处填写商标工作联系人） 姓名 部门/职务 电话/手机 电子邮箱 单位职工总数 人 研究开发人员 人 研发人员占总职工比例% 商标部门 □设有独立商标部门，部门名称： □尚未单独设置商标部门，归属部门 专职商标工作人员 人 兼职商标工作人员 人 申报单位 主要财务数据 项目 2013年 2014年 2015年 企业总收入（万元） 企业总资产（万元） 其中：产品销售收入（万元） 出口创汇（万美元） 研究与试验费用（万元） 利润总额（万元） 纳税总额（万元） 商标品牌工作投入（万元） 知识产权投入（万元） 其中：标准投入（万元） 专利投入（万元） 主要产品 （可填写多种） 产品主要应用领域 二、申请单位创新发展情况 1、基本情况介绍（包括发展历程、人员构成、研发基础、主营业务、经营业绩、发展战略、在行业中所属位置等） 2、拥有自主知识产权的核心技术及市场前景简介 3、申请单位曾获得荣誉 （请申请单位将荣誉证书证明文件复印件，并将彩色扫描件附于申请表后） 三、申请单位商标工作基础 1、商标工作及拥有专利、标准情况 （1）商标情况：国内商标申请 件，有效注册 件；国际注册商标申请 件，有效注册 件（其中通过马德里途径 件，单一国家途径 件），著名商标 件；曾进行驰名商标扩大保护 件；是□否□需要商标（品牌）服务（服务内容） ； （2）专利情况：授权专利数量 件：其中，国际专利 件；国内发明专利 件；创制标准中涉及专利情况： ；是□否□需要专利服务（服务内容） ； （3）制修订标准情况：标准体系：有□无□；标准化战略：有□无□；已发布的国际标准 项；国家标准 项；行业标准 项；地方标准 项；团体标准（联盟标准） 项；企业标准 项。是□否□需要标准服务 （ 服务内容） ； 附：商标列表（请填写已获准注册的国内外商标、驰著名商标情况） 国内商标注册明细表 序号 商标注册证号 商标名称 注册类别 注册日期 1 2 …… 国际商标注册明细表 通过马德里途径获得国际商标注册： 申请人英文 名称 序号 商标 内容 注册 类别 注册 时间 国际商标 注册证号 授权 国家 国内基础申请 注册/注册号 1 2 …… 通过逐一国家注册方式获得国际商标注册： 序号 商标内容 注册类别 注册时间 国际商标 注册证号 授权国家 1 2 …… 获认定北京市著名商标明细表 序号 商标注册证号 商标内容 注册类别 认定时间 1 2 …… 曾进行驰名商标扩大保护明细表 （请申请单位提交驰名商标证明文件复印件，并将扫描件附于电子文件的申请表后） 序号 商标注册证号 商标内容 注册类别 扩大保护时间 1