注本表为参考样表,具体表格以各区县（市）执行表格为准.docVIP

注：本表为参考样表，具体表格以各区县（市）执行表格为准 长沙市精神病人药物救助服务协议书 甲方： 区（县、市）社会救助局 乙方（监护人）： 被监护人姓名： （以下称“救助对象”） 为进一步做好精神病人药物救助工作，帮助患者减轻痛苦和家庭经济负担，经甲乙双方协商一致，签订本协议书，以资共同遵守。 甲乙双方权利义务 一、乙方作为 区（县市） 街道（乡镇） 社区（村） （被监护人姓名）的监护人，愿意依法履行监护职责。 二、乙方同意救助对象作为甲方的定期服务对象，自愿接受甲方提供的精神病人药物救助，并凭救助卡按期到就近巡诊点（医院）免费领取基本控制性精神药品和进行常规检查。 三、甲方按《长沙市精神病人医疗救助办法》的有关规定，将乙方的被监护人（以下称“救助对象”）作为药物救助的服务对象，免费定期为其提供基本控制性精神药品和常规体检服务。 四、甲方聘请定点医疗机构的专业医生定期到巡诊点为乙方提供巡诊发药，巡诊内容为精神病单病种。 五、乙方督促并协助救助对象按要求到就近巡诊点接受药物救助和体检服务，承诺做到每年领药次数不少于10次（市辖区）/5次（县市）；接受免费体检不少于4次（市辖区）/2次（县市）。 六、乙方应按照医嘱或遵循甲方嘱托做好救助卡、救助药品保管和被监护人的日常服药的监护工作，督促救助对象按医生要求按时服药，确保不发生用药安全事故。凡因救助卡、救助药品保管和服用不当造成的一切后果概由乙方和救助对象承担。 声明与保证 七、所有药物都有可能存在不良的副作用，甚至有不可预见或不可避免的严重副作用，乙方和救助对象应对上述情况予以充分理解，并愿意承担相应的风险与责任。 八、乙方保证向甲方提供的所有申请资料真实、有效、合法；接受甲方救助是乙方的真实意愿。 九、乙方和救助对象承诺尊重甲方及其医护人员的劳动、人格权、人身权，如有违反或侵害，愿承担相应的民事责任。 十、甲方及其医护人员根据救助对象的需要提供长沙市民政部门确定的救助药品目录内的药品。鉴于救助经费所限，甲方不能保证足量供应较贵重的药品。如乙方有需要，可自行到医院购买补充。 十一、乙方同意被监护人在有暴力倾向、严重危害邻里安全时，主动配合村组、街道（乡镇）和相关部门，对被监护人送精神病人救助定点医疗机构进行非自愿住院治疗，并按规定承担相关费用。被监护人终止住院救助治疗后同意及时主动接回家并精心护理。 违约责任 十二、乙方提交虚假的申请资料而获得救助的，甲方有权单方终止救助，并追究相应的法律责任。 十三、乙方或救助对象违反救助管理规定拒不改正，或有侵犯甲方或其医护人员人身权利的，甲方有权单方终止救助，并追究相应的法律责任。 十四、乙方或救助对象如不能履行本协议，本协议自动终止，甲方不再将救助对象作为服务对象，可不予提供救助服务。 十五、甲方如发现乙方救助卡存在使用风险时，有权暂时对该卡进行冻结，以保护乙方权益。若发现乙方在接受救助过程中有违规、违法行为，甲方有权终止乙方救助资格，并可授权基层工作人员和巡诊医护人员收回救助卡。 其 他 十六、甲方有权拒绝乙方及救助对象与本协议无关的任何要求。 十七、根据国家政策要求和市政府精神病人救助政策调整，甲方有权对本协议作出修改，包括但不限于对救助内容、巡诊地点时间的调整。如有变动，甲方将提前15日向社会公布，乙方如不能接受修改后的内容，可以申请终止本协议。 十八、本协议一式三份，甲乙双方、乙方所在街道（乡镇）各执一份，具有同等法律效力。 十九、本协议经乙方在申报审批表上签字认可，自甲方批准乙方申请并发放救助卡之日起生效，至乙方停止接受救助之日终止。 甲方： （盖章） 乙方： （签章） 代表人： 身份证号码： 签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日 附件2. 长沙市精神病人药物救助申请审批表 救助 对象 信息 救助对象姓名 性别 年龄 照片 身份证号码 人员类别 婚姻 状况 家庭 人口 家庭住址 邮政编码 疾病名称 诊断医院 救助 情况 （划√） □重新申请 初发病时间 住院记录 □首次申请 监护人信 息 监护人姓名 身份证号码 　 与监护人关系 联系电话 个人 申请 申 请 书 本人因被监护人 诊断患有精神病，需长期服药治疗，特申请长沙市精神病人药物