滨州市基本医疗保险.doc

滨州市基本医疗保险 定点住院医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 滨州市社会保险服务中心统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。 二、经营性质：公立、民营（营利性、非营利性）等。 三、医疗机构类别：综合医院、中医医院、专科医院等。 四、机构等级：一级、二级、三级、社区卫生服务中心等。 五、“申请内容”一栏由医疗机构选择填写申请定点的意向。 六、申请者按要求提交材料，材料复印件均需加盖单位公章，用A4纸打印或复印，按顺序装订。 七、此表一式两份，医疗保险经办机构和协议管理医疗机构各留存一份。 机构名称 机构地址 医院等级 开业时间 医疗执业许可证号 机构代码 医疗收费许可证号 经营性质 法人代表人 联系电话 主管负责人 联系电话 医保科负责人 联系电话 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 执业医师 注册护士 药技人员 其他人员 合 计 核定床位数 开放床位数 临 床 科 室 设 置 及 病 床 数 科 室 病床