2013年欧洲心脏病学会稳定性冠心病及心血管病伴糖尿病指南解读.docxVIP

中华老年心脑血管病杂志zol4年2月第16卷第2期c}赫J Ge南仃Heart Braill、，es靶lDk·Feb 2014，Vo¨6，№．2．指南与解读·20 1 3年欧洲心脏病学会稳定性冠心病及心血管病伴糖尿病指南解读李艳芳关键词：冠心病；心绞痛；糖尿病；冠状动脉旁路移植术，非体外循环；药物洗脱支架2013年在荷兰阿姆斯特丹召开的ESc年会，公布了新的稳定性冠心病诊断和治疗指南及心血管病合并糖尿病或糖尿病前期的管理指南。两个指南的发布，带给与会的世界 各地心脏病专家以更多信息。两个指南内容如下。(1)冠心 病患者症状，与血管造影的冠状动脉病变严重程度比较，冠 状动脉损伤对心功能的影响在决定PCI中所起的作用更大。(2)冠心病诊断采用了预测试概率(PTP)系统，是比应用了 34年的Diamond和Forrester胸痛预测规则更先进的数据 系统。(3)为了有利于提高生活质量，对糖尿病合并冠心病 的老年患者，放宽了高血糖控制标准。(4)冠状动脉多支病 变的糖尿病患者，首选冠状动脉旁路移植术(CABG)，如患 者倾向于PCI，应使用药物涂层支架。l稳定性心绞痛指南增加了PTP诊断冠心病的内容．这是在2011年的基础上开发的一套新的预测试数据系统。Diamond和For—rester数据系统建立于1979年，但与1979年比较，2013年心绞痛患者冠状动脉狭窄的发生率已明显下降，因此，数据系统需要更新。新的PTP系统仍建立在心绞痛特点、年龄和性别的基础上进行诊断。如果PTP15％，应考虑其他原因和功能性冠状动脉疾病；如果PTP是中位数，从15％～85％应该做非创伤性检查；PTP85％则冠心病诊断成立，需进一步做危险分层。症状严重的患者或临床征象提示冠状动脉病变高危，应启动指南指导的药物治疗。指南将心脏 磁共振及冠状动脉CT血管造影(CCTA)技术给予很重要的 地位。冠心病患者往往力图保守治疗，但既不能像美国 2012年指南那么保守，也不能像NlCE 2010年指南那么前 卫。指南没有强力推荐CT检测，仅为ⅡA类推荐，而且指 南工作组对此也存有争议，认为CCTA应在排除冠心病时 作为一种影像技术的选择。对于PTP低到中位百分数的患 者，在已有运动心电图不确定或存在应力成像测试／压力测 试禁忌证，又期待ccTA完整的影像质量时可以考虑应用。 指南有3个“no—go”(不应该)，为Ⅲc类推荐，不应该在有症 状的患者做钙化积分；不应该在无症状的患者为了筛查行 cCTA；不应该在有高度钙化可能性的患者行CCTA。该指 南比美国指南更前卫，推荐让每个首次就诊的胸痛患者做静 息超声心动图。指南认为，目前的微血管性心绞痛和血管痉 挛较以前更常见。但大多数临床医师认为，冠心病是一个整 体，由血管狭窄所致，没有做出全方位的考虑。指南工作组DOI：10．3969／j．issn．1009—0126．z014．02．030作者单位：100029首都医科大学附属北京安贞医院急诊35病房联合主席Montalescot教授，给大会提交了一个新指南，主要是稳定性心绞痛的治疗。许多行导管造影的患者并没有缺血证据，可以利用心导管测量冠状动脉血流储备分数，这是I类推荐，A级证据水平，用于没有缺血证据，又需要确定血流动力学相关的损伤病变。血管内超声或光学相干断层扫描，为Ⅱ类推荐，B级证据水平，用以明确整体冠状动脉病变特征、改进支架贴壁。指南推荐，由心脏内、外科医师组成的小组共同决定冠状动脉血运重建的方式，方式的确定取决于以冠状动脉解剖病变为基础的SYNTAX积分。如左主干狭窄的患者，仅有一支血管受累，PcI应该用于开口或主支病变，但应由心脏团队决定对同时存在远端分叉病变行PCI还是CABG。对于多支血管病变，SYNTAX积分≤32分，应该由心脏介入团队决定血运重建方式，sYN仉岖积分≥33分时，应该选择cABG。关于稳定性冠心病的药物治疗．除了首次展示的雷诺嗪、尼可地尔和依伐布雷定作二线选择药物外，无更多的新内容。2糖尿病和糖尿病前期许多患者做心导管检查并没有发现缺血的证据。对于伴有高危心血管疾病风险的糖尿病患者，新指南强调了以患者为中心的管理，对老年糖尿病不提倡过于积极控制血糖。应简化诊断程序，首选糖化血红蛋白或空腹血糖测定，指南强调了cABG作为初始血运重建的选择，而不是近年来流行的PcI。通过控制血糖来降低心血管疾病发生率需要较长时间。70～80岁患者又有许多并发症，应考虑加强控制血糖，但必须明确希望达到的结果是什么。加强控制血糖常导致低血糖发生率增加。降低生活质量，但对心脏和眼睛具有一定的保护作用，因此，应考虑每个患者的特点选择治疗方案。随着年龄的增长，许多患者无需冒着低血糖风险去严格控制血糖。有研究发现，患者从不太严格的血糖控制中获益，包括伴有自主神经病变的糖