子宫颈癌早诊早项目调查用表-普及.docVIP

第四部分 调查用表 附表1-1 早诊早治项目承担地区基本情况调查表 单位名称： 省 市（县） 人 口 情 况 年龄组 男 女 合计 0- 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 合计 附表1－2： “子宫颈癌早诊早治项目”____________________医院子宫颈病变诊治情况基线调查表 年 度 诊 断 情 况 治 疗 情 况 组织病理1 细胞学 临床诊断2 常规治疗 辅助治疗 浸润癌 原位癌/CIN III CIN II 手术 放疗 锥切 LEEP 化疗 中医药 其他 年合计 1季度 2季度 3季度 4季度 年合计 1季度 2季度 3季度 4季度 年合计 1季度 2季度 3季度 4季度 总计 平均 注：1病理诊断包括外科手术切除大标本和阴道镜活检组织。2 临床诊断包括根据症状和体征做出的诊断以及死后推断。 附表2 调查对象ID：|__|__|__|__|__|__|__|__| 中央财政转移支付子宫颈癌早诊早治项目 姓　　名： ________________ 家庭住址： 省/直辖市 市/区/县 乡/镇/社区____ 村 普查日期：________年 月 日 附表2-1： 知情同意书 姓名 ______________ 调查对象 ID：|__|__|__|__|__|__|__|__| 子宫颈癌是严重危害女性健康的第二大恶性肿瘤，早期发现、早期治疗的效果比较理想，并且早期发现及早期治疗的技术成熟，方案也较多。因此，我们开展了这次子宫颈癌筛查活动。 检查过程 首先，我们需要了解您的一般情况、对癌症防治知识的认知。然后，进行一般体格检查和妇科检查，医生会在您的子宫颈上涂抹醋酸和碘液进行肉眼观察，以便发现您是正常或是可疑有问题（即检查阳性）。如果是阳性，会对您进行阴道镜检查，如有必要会取活组织，送病理科检查以做进一步的确诊。活检组织非常小，几乎没有什么疼痛。 参加筛查可能带来的不适 在整个检查过程中，少数人可能会有局部略微的不舒服，极少数人还可能有点儿出血，发烧或者感染。如果出现这种情况，我们会免费为您处理。 参加筛查可能获得的益处 这些检查可发现您是否患有子宫颈癌或癌前病变。如果您患了子宫颈癌或癌前病变，我们会优先安排您们进行相应的治疗及随访。 保密性 我们将对您的资料进行保密。我们将储存本项目所取的活检标本，并可能在以后的研究中使用，活检标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。 自愿原则 您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权力。如果您对本筛查有任何疑问，可以与XXXXXX医院XXXXXX医生联系。电话：XXXXXXXX。 自我声明 我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。 参加者签字： 日期： __________________________________ ________________ 证人声明 我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。 证人签字： 日期： __________________________________ ________________ 附表2－2： 调查对象ID：|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查对象姓名： __________________ 调 查 日