偏瘫康胶囊临床观察记录表.docVIP

表一 ----------------------------------临床观察表（中风科研） 一般项目 序号 随机号 姓名 性别 年龄 职职业 住院（门诊）号 工作单位 家庭住址 邮邮编 电话 主诉 西医诊断 中医诊断 中医辨证 伴发疾病 积分 分 既往史 积分 分 基础、对症处理情况 科研治疗方案 总结 观察时间 开始时间 年 月 日 结束时间 年 月 日 疗程 病种疗效 口临床痊愈 口显效 口有效 口无效 口恶化 口死亡 证候疗效 口临床痊愈 口显效 口有效 口无效 口恶化 口死亡 安全性小结 观察单位 （盖章） 观察者 签字 医师签名： 职称： 负责人签名： 职称：主任医师 表二 疗效观察记录表 病证积分：神志、语言、运动功能的恢复程度 分类 治疗前 治疗后 神志状态计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 语言表达计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 上肢肩关节计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 上肢指关节计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 下肢髋关节计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 下肢趾关节计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 综合功能计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 总积分 疗效指标 日期 项目 用药前 用药后 备注 7 天 14天 21天 28天 60天 CT/MRI 体积： 体积： 体积： 体积： 体积： 体积： TCD 血液流变学 改良爱丁堡评分 表三 安全性观察记录表 不良反应 具体表现及严重程度 发生时间 持续时间 处理措施 是否停药 安全性指标观测 项目 用药前 用药结束后 随访（ 周） 一 般 体 检 体重（Kg） 血压（mmHg） 心率（次/分） 血常规 尿常规 粪常规 肝功能 肾 功 能 Bun（mmol/L） Cr（μmol/L） 心电图