中耳炎病灶清除并一期鼓室成形术概要.ppt

慢性中耳炎病灶清除并一期鼓室成形术 哈医大四院 周 彬 徐平 概 述 中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微外科的发展，老的观念已被新的理念所代替，由经典的“乳突根治术”向“功能重建术”转变。 手术的目的 保证生存 避免面瘫 清除病灶 功能重建 恢复解剖 病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，恢复听力。 概 述 手术方案 临床 术中认知 听力 个性化治疗方案 手术技巧 影像 设备条件 围术期处理 麻醉 手术切口 径路 术式 随访 概 述 手术原则 彻底清理或切除各种病灶，最大限度地保留好可利用的结构，恢复听功能。 精巧处理（显微外科 器械设备） 面神经问题（定位保护 面神经监测） 麻醉 全麻可提高手术安全性，保证处理到位，病人痛苦小；有并发症、解剖变异、儿童及老人、一期成形以及中、下鼓室有病变者最好用。 概 述 手术适应症及时机选择 干耳：不干耳是因为有病灶存在 （肉芽、钙化斑等） 概 述 咽鼓管功能： 咽鼓管与鼓室腔的感染互为因果，鼓室及咽鼓管的长期暴露不利于炎症的消散及咽鼓管功能的恢复，可以探查。 概 述 手术切口：为了充分暴露术野 耳内切口 鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手术者 耳后切口 穿孔位于前方，耳道前壁过凸，鼓膜大穿孔, 广泛乳突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内病变时； 耳道内切口：辅助切口，鼓室探查及鼓膜修补术采用 手术技巧 手术径路 受乳突气化、病变范围及部位、解剖变异及并发症、手术技能及习惯等影响 耳道上鼓室径路（前径路） 乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变局限上鼓室及鼓窦入口 鼓窦乳突径路（后径路） 气化型乳突、病变涉及鼓窦及乳突者 手术技巧 外耳道后壁 1 开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术 切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁 磨低面神经嵴、断桥 根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建 修复鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通气引流系统 手术技巧 开放技术- 主要选择手术模式 优点： 乳突、鼓窦、上鼓室一体化 清除病灶彻底，干耳率较高 术后引流、换药观察方便 远期胆脂瘤复发率低 缺点： 听力提高程度有限 听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑结构 新建鼓室上下径及内外径缩小，中鼓室容积减少 术后听力改善程度有限 手术技巧 外耳道后壁 2 闭合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术 切开乳突、鼓窦、上鼓室，保留外耳道后壁 经面神经隐窝切入中鼓室，清除病灶，修复鼓膜 建立乳突-鼓窦-鼓室-咽鼓管通气引流系统 根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建 手术技巧 闭合技术- 慎重选择手术模式 优点： 保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁 维持原有鼓室容积，有效提高听力 术后愈合时间短，感染机会少 无开放手术带来的因温度变化引起的眩晕 缺点： 对术者手术技能要求较高 病变更易于残留和复发 (复发率15%-38%) 手术技巧 分期问题 分期鼓室成形术的目的在于一期清除中耳乳突病灶，待鼓室粘膜修复后二期行听力重建的手术。 分期手术优势主要在于将小鼓室腔变成了大鼓室腔，将可能的粘连降低到了最小程度。 但由于受国情影响，患者多次手术经济压力大，国内目前多采取一期成形术。 开放式技术 乳突轮廓化、面神经嵴、乳突尖以及外耳道口是决定手术成败的关键因素。 乳突轮廓化： 定要磨出窦脑膜角和乳突腔边缘的悬垂骨质，使乳突腔充分“蝶形化”； 在开放乳突腔时要考虑有面神经垂直段向后移位这种畸形的可能 开放式技术 乳突轮廓化： 若乙状窦前移，其与后半规管之间的狭窄腔隙在手术中显微镜光线不易达到，此时应将调整手术床或移动病人头部改变光线角度以清理病灶。 窦脑膜角的病变一定要清理到位 开放式技术 乳突尖 彻底清除乳突尖病变气房后可见蓝色的薄骨壁，为颈静脉球的骨壁 乳突尖病变亦要清理到位，尤其是气化好的乳突；要沿二腹肌嵴向下逐步清理浅