职业病报告卡(用).docVIP

尘肺病报告卡 表 号：卫统33-1表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]号 有效期至：2012年 身份证号： X线胸片号* 卡片 序号 省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡镇 (((((((((((((((((((( 用人单位基本信息 名称 (((((((((( 通讯地址邮编 联系人联系电话 行业 企业规模1大型￡ 2中型 ￡ 3小型￡ 4不详￡ 病人来源 体检机构( 诊断机构( 其他( 姓名 性别1男￡　2 女￡ 出生日期 年 月 日 开始接尘日期 年 月 日 统计工种 尘肺种类 实际接尘工龄 年 月 诊断I期 年 月 日 合并肺结核 1是￡ 2.否￡ 报 告 类 别 1新病例 ( 2死亡病例( 3晋期病例￡ 4调出病例￡ 5调入病例￡ 调出省： 诊断Ⅱ期 年 月 日 合并肺结核 1是￡ 2.否￡ 诊断Ⅲ期 年 月 日 合并肺结核 1是￡ 2否￡ 死亡日期 年 月 日 死因 诊断机构: 报告单位（盖章）：