病历资料和现场物的复印封存.docVIP

多年来办理医疗纠纷案件，与许多患者和他们的家庭一起经历酸甜苦辣，感觉很辛苦。这几年医疗纠纷剧增，医患双方都很无奈。不是医方太坏，也不是患方不好。我们国家的医疗卫生事业总体上是在健康发展的，我们的医务人员大多也是正直善良的。我们这样一个占世界人口近1/4的大国，温饱问题基本解决了，但看病难、看病贵的问题却很难一下子解决。社会转型期，各种社会矛盾集聚，在医疗这个窗口体现得格外明显。所以，医疗卫生体制改革艰巨而复杂，任重而道远。这是一个世界性难题，需要开创出中国特色的解决之道。 第一节 病历资料和现场实物的复印封存 发布日期：2012-02-15 第一关一定要走好　　一、 为什么要复印封存病历资料和现场实物　　1. 大部分积案的症结　　为什么要及时封存病历资料和有关的现场实物，不需要做太多解说，大家来看两个案例，相信就会明白了。　　　　 案例解析　　案例13：封存不及时致病历修改，患方难胜诉　　 　　 案例11讲过小L做隆额手术的故事。小L不满意手术效果，要索赔，但除了自己的面容和医院收据，什么证据也没有，所以取得原始病历就十分重要。　　律师与小L约好，在事先不惊动医院的情况下，上午早点到医院复印封存。但是，左等右等，小L快11点才到医院。这家被人承包的医疗美容科室管理并不规范，负责人听说小L要复印封存病历，以种种理由搪塞，一会儿说管病历的人没在，马上就来；一会儿说医生中午都吃饭去了，找不到人，下午上班再说。耽误了好几个钟头，下午才把病历拿出来，结果合同条款中添加了一些对小L不利的内容，小L气得没有办法。　　小L拒绝和解，不听劝说执意起诉。后因证据不足，一审、二审都没有达到预期目的。　　 　　律师评析　　如果小L及时封存病历，可能会有胜诉的机会。老百姓没有处理医疗纠纷的经验，更没有医疗纠纷诉讼的经验，按常理、想当然，却往往因为封存病历时的一个细节疏忽，导致全盘皆输。　　案例14：病历未封存，医院制作假病历，患方难胜诉　　 　　 2007年4月，小Z的1岁半的儿子出生时是由乡卫生院下属的骨科医院接生的，现在被诊断为脑瘫，只会哭和抽搐。当地市医学会和省医学会鉴定构成三级甲等医疗事故，院方承担次要责任。按当地标准只赔3万多元钱，连这些年打官司的钱都不够。家里人整日以泪洗面，孩子也很可怜。　　我们研究了病历和两次鉴定结论。其中省医学会鉴定结论认为，“患儿出生后Apgar评分1分钟7分，5分钟8分，医方未能严密观察患儿病情变化，采取及时有效的治疗措施，告知家属转院，存在医疗过失，医方上述医疗过失行为与患儿人身损害存在一定因果关系，患儿目前的状况(‘脑瘫’)存在先天性因素的可能，故医方承担次要责任。”　　从乡卫生院病历来看，小Z的儿子出生后只是“哭声弱”，但经过医生处置后，心率、肤色、肌力、反应力、呼吸均正常，全身皮肤红润，口唇无紫绀，呼吸均匀，听诊无干湿性啰音，四肢活动自如，只是28小时后出现哭声小、呻吟，才考虑送上级医院。　　但是，小Z说这个病历是假的。因为没有经验，转院时没封存病历，发生纠纷后才知道病历封存的事，但医院拒不配合，也不提供病历复印件，到了市医学会小Z才看到这份病历，但上面的记录与事实不符——据小Z和孩子的奶奶回忆，孩子从产房里抱出来时，头很长，面部青紫，额头处还有一块血印，根本就没有哭声，只是呻吟。　　小Z的叙述恰恰被县医院的病历印证了。小Z的儿子出生后31个小时被转入县医院，查体：呻吟不哭，反应差，面色青，口周发绀，鼻翼微扇，皮肤青紫、花纹，体温不升，双肺底部痰鸣音，四肢肌张力偏高。头CT诊断：缺血缺氧性脑病合并蛛网膜下腔出血，右额颞顶部头皮血肿。最终诊断：缺氧缺血性脑病，颅内出血，新生儿吸入性肺炎，新生儿窒息。医生赶紧采取抢救措施，护士从新生儿气管内抽出1毫升黄色黏痰，用温盐水洗胃后，又洗出1.5毫升黏液。 “新生儿窒息”是新生儿出生后1分钟内没有自主呼吸。“Apgar评分”也称“阿氏评分”，是对新生儿出生后的心率、肤色、肌力、反应力、呼吸打分进行评价。0—3分为严重窒息；4—7分中度窒息,但心率正常；8—10分为正常儿。如果按照乡卫生院的病历，小Z的儿子出生1分钟内的Apgar评分为“7分”，5分钟为“8分”，已经正常了，但到县医院后怎么会出现那么严重的症状呢？　　我们认为，Apgar评分除心率是客观指标外，其余四项指标——肤色、肌力、反应力、呼吸均带有某种程度的主观性(目前公认脐血PH值是检验胎儿、新生儿缺氧最可靠的客观指标)。因乡卫生院的病历一直未被封存，有篡改的机会，所以当Apgar评分与客观病历——县医院的查体所见及CT报告——相矛盾时，应以客观病历作为鉴定依据。前述鉴定正是基于错误的依据做出了错误的结论。　　单凭上述理由恐怕难以说服法官，毕竟推