社区糖尿病项目管理技术方案.docVIP

社区糖尿病项目化管理技术方案 (2011试行版) 第一部分 糖尿病基本知识 一、糖尿病诊断标准 （一）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）：任意时间（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间）血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹（指空腹状态至少8小时没有进食热量）血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。 （二）无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。 二、糖尿病的分型（WHO，1999） （一）1型糖尿病 1.免疫介导性。 2.特发性。 （二）2型糖尿病 （三）特殊类型糖尿病 1.细胞功能遗传性缺陷。 2.胰岛素作用遗传性缺陷。 3.胰腺外分泌疾病。 4.内分泌疾病。 5.药物和化学品所致糖尿病。 6.感染所致。 7.其他与糖尿病相关的遗传综合征。 （四）妊娠糖尿病 三、糖尿病的控制目标 指标 理想 良好 差 血糖（mmol/L） 空腹 4.4-6.1 ≤7.0 ＞7.0 非空腹 4.4-8.0 ≤10.0 ＞10.0 糖化血红蛋白（%） ＜6.5 6.5-7.5 ＞7.5 血压（mmHg） ＜130/80 130/80-140/90 ≥140/90 体重指数（kg/m2） 男性 女性 ＞25 ＜24 ＜27 ＜26 ≥27 ≥26 胆固醇（mmol/L） ＜4.5 ≥4.5 ≥6.0 甘油三酯（mmol/L） ＜1.5 1.5-2.2 ＞2.2 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） ＞1.1 1.1-0.9 ＜0.9 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） ＜2.6 2.6-3.3 ＞3.3 注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。 四、糖尿病的药物治疗 （一）口服降糖药。 包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类药物等。 （二）胰岛素。 包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素、速效胰岛素类似物及预混类似物胰岛素等。 五、糖尿病患者转诊指征 （一）血糖控制不佳，空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5%。 （二）血糖控制一般：空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%，无法在基层医疗卫生机构完成每年一次慢性并发症检查的。 （三）有急性并发症，如酮症或酮症酸中毒，非酮症高渗综合症。 （四）存在严重慢性并发症，如眼病、肾病、血管病变、神经病变或足病。 （五）手术、围手术期需要血糖调整。 （六）妊娠期糖尿病。 （七）儿童糖尿病及成人1型糖尿病。 六、糖尿病患者诊治和管理 （一）糖尿病饮食指导。 （二）糖尿病知识咨询。 （三）代谢指标检测：血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂。 （四）慢性并发症筛查：根据《2007年中国2型糖尿病防治指南》推荐的方法。 1.糖尿病足病：10克压力的尼龙丝检查，用棉花絮检查轻触觉，足跟反射，踝/肱动脉血压比值（ABI）。 2.肾脏病变：尿微量白蛋白/尿肌酐 3.视网膜病变：视力普查、检眼镜检查、免散瞳眼底拍照。 第二部分 糖尿病相关人群管理 糖尿病高危人群 糖尿病高危人群定义： 1.有糖调节受损史*。 2.年龄≥45岁。 3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）*。 4.有巨大儿（出生体重≥4 Kg）生产史。 5.妊娠糖尿病史。 6.高血压（血压≥140/90 mmHg）。 7.血脂异常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）。 8.心脑血管疾病。 注：*为重点人群。 糖尿病高危人群来源： 全区户籍居民中符合高危人群定义患者。高危人群糖尿病的患病率较一般人群显著增高，因此在高危人群中进行糖尿病筛查可大大提高筛查的效率，降低筛查成本，以使相对有限的卫生资源尽可能多的发现糖尿病早期患者，符合卫生成本效益。 糖尿病高危人群筛查： 1.对门诊医生进行培训，提高他们对门诊高危人群的识别能力和对临床机会性筛查意义的认识。 2.建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和（或）进行OGTT。筛查高危人群1000人以上。 3.血糖测定： ⑴空腹血糖测定：应早晨过夜空腹至少8小时后进行。 ⑵OGTT测定。 ⑶随机血糖（静脉血浆血糖）。 4.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法 ⑴准备工作 ①试验前3天内每日碳水化合物摄入量不少于150 g。 ②试验前空腹时间应为8-14小时，可饮水，不吸烟、不饮酒、不喝咖啡，可做日常活动。 ③试验前停用避孕药物1周。其他影响糖耐量的药物，如利尿剂、β肾上腺素能阻滞剂、阿斯匹林、烟酸、可乐定、苯妥英钠、锂、苯噻嗪等应停用3-4