第16讲无创伤机械通气的临床应.doc

无创伤性机械通气的临床应用进展 钮善福 机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡间压力差，给呼吸功能不全的患者予以呼吸支持。以往认为待患者呼吸极度微弱、昏迷，甚至直到呼吸停止，才作气管插管或气管切开机械通气。延误了抢救时机，造成重要脏器严重损害，其结果是死亡率高、疗效差、恢复慢，造成人力、物力和财力的巨大浪费。 近十多年来，由于高科学技术（流量、压力、容积、气体分析等换能器和计算机智能化等）应用于呼吸衰竭（呼衰）的病理生理、呼吸机及其机械通气的生理学效应研究。从而使呼吸机的性能不断完善；连接人机界面的正压通气鼻或口鼻面罩性能，以及负压通气机（胸甲式、夹克式）连接方式的密闭性能等不断改进，使人机更为协调，增强机械通气的同步性；再加上医务人员根据患者的不同的呼吸病理生理，合理地调整机械通气方式和各种参数，从而使近年来国内外开展无创性机械通气技术得到长足进步。无创伤性通气的有效性、安全性和可依从性得到肯定。不但可避免或减少有创性机械通气，还可减少气管插管和气管切开的并发症（分泌物阻塞导管、反复肺部感染等），提高了疗效，避免或减少多脏器功能衰竭的发生。缩短机械通气时间和节省了人力、物力和财力。故目前无创伤性机械通气正成为呼衰患者第一线治疗的手段，为呼衰的及时抢救、预防和康复创造条件。 一、经鼻或口鼻正压机械通气 （一）提高面罩机械通气的同步性能 1.压力、流量传感器触发灵敏度 流量触发比压力触发灵敏，且压力触发有滞后现象；压力触发的面罩密闭性比流量触发的要求高；要做到压力在20cmH2O～30cmH2O下，机械通气的面罩完全密闭性难度更大。所以常用2L/min的流量触发能达到良好的同步性能。压力和流量传感器的灵敏度均有提高，增加了呼吸同步性。 2.口鼻面罩性能 面罩的材料、气垫的充盈度和固定方法均会影响患者的通气的密闭性和舒适度。如以往用的橡胶气垫，其组织相容性差，质地较硬、不易与面部均匀贴附，面罩密闭性差；气垫充气程度，可影响面罩效能，如充气不足，可导致硬质面罩对面部压迫。充气过度，使面罩与面部接触面积减少，均易产生漏气。防漏气，则需增加固定系带拉力，增加面罩对面部的压迫，当气垫内压超过4kPa（30cmH2O），会引起鼻梁和面部皮肤糜烂，降低患者面罩机械通气的依从性。改用乳胶或塑料气垫后，虽有所改善，但漏气与面部压迫的皮肤损害仍未解决，故不能较长持续面罩机械通气。 为弥补和减轻较高压力下漏气和面部受压，应用双面粘聚丙烯胶布粘附于面罩与面部之间，以增强面罩机械通气的密闭性能。加上双面粘胶薄膜后与未加之前作比较，可见在吸气潮气量（580±43）ml和固定系带拉力不变时，呼气潮气量由（306±45）ml增至（489±28）ml；若呼气潮气量保持不变，气垫内压由7.3±0.9（kPa）降至3.4±0.9（kPa），所以面罩的密闭性能的提高，既能保证通气量，又能降低气垫压。 为此近年来国内外将气垫改用硅胶面膜，由于面膜薄，与面部接触面积大，吸气时因面罩内压力升高，对具可塑性的面膜增加了与鼻面颊软性吻合。所以硅胶面膜组织相容性好，具可塑性强，吻合好，对面部压迫轻柔，对病人皮肤几乎不造成损伤，从而保证了面罩的良好密闭性和舒适度，可较长期持续应用。现设计的面罩死腔小（50～70ml），有利提高有效通气量；鼻面罩盖与面膜可拆卸性，便于消毒处理，更换和重复使用。塑料面罩盖上设有两孔，便于输氧、测压和取样作气体分析监测。面罩盖下端有插胃管的孔，可插入双腔气囊胃管，这样不但可鼻饲，还能防止气体进入胃和胃内容物返流误吸入呼吸道。 设计的固定面罩系带帽要能适应不同头形，系带为快速插带，可按需调节三根面罩系带的松紧，能在30cmH2O压力下，面罩保持不漏气。 3.人机配合，以及医务人员合理应用机械通气 初始应用面罩机械通气时，几乎所有的患者不适应，拒绝使用。在使用面罩机械通气之前，首先要给患者讲清面罩机械通气能帮助患者呼吸，改善气急，以排除患者紧张心理，取得患者配合。精神异常和昏迷患者当然不会配合。一般可通过下述途径使患者适应面罩机械通气。最为有效而实用的是医务人员应用简易呼吸囊作面罩加压辅助通气。先为跟随患者辅助呼吸肌动作（胸锁乳突肌收缩、点头、皱眉等）、或看患者呼气至胸廓刚不动时，即挤压气囊，并感阻力不大。开始只要跟上患者呼吸频率作小潮气量辅助呼吸，随后逐步增加潮气量，由于增加了通气量，改善缺氧和二氧化碳潴留，pH的上升，患者呼吸变慢。通过人工辅助通气后，了解患者的呼吸病理生理，需多少潮气量、呼吸频率、吸呼之比，以及气道阻力等。当患者气急症状缓解，神志转清，取得患者信任后，再根据上述的各种呼吸参数改换呼吸机辅助面罩通气。选用压力支持通气模式（PSV）为妥，因PSV输出潮气量、呼吸频率、吸气流量皆受患者自主呼吸能力的调控，更易为患者接受。在P