芜湖建设工程质检测试验能力评估申请表.doc

芜湖市建设工程质量检测试验能力评估申请表 单 位 名 称： 填 报 日 期： 2014 年 5 月 30 日 芜湖市建筑业协会制 填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表第一至第五部分由申请单位逐项如实填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 本表所称申请评估单位包括各建筑企业、混凝土搅拌站、预制构件厂内部试验室。 申请时需要提供的材料： 工商营业执照原件及复印件（非法人检测试验机构提供单位法人证书原件和复印件） 检测仪器、设备清单 检测试验技术人员的职称证书、身份证、岗位证书、社会保险合同的原件及复印件 检测试验工作内部管理制度及质量控制措施 本表一式三份，市建筑业协会、市建筑工程质量监督站和申请单位各存一份。 单位基本情况 单位名称 设立时间 单位地址 法定代表人 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 以下填写检测试验部门情况 法定代表负责人 职务 职称 检测试验技术负责人 职务 职称 试验人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请检测能力评估范围（参照《安徽省建设工程质量检测规程》） 。 备注 二、检测试验机构法定代表（负责）人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 三、检测试验技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、检测试验专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 岗位证书名称及编号 从事检测 工作年限与项目 五、与申请能力评估项目对应配备的规范、标准与主要仪器、设备一览表 序号 检测项目 检测参数 检测方法 配备的标准、规范 配备的主要仪器设备 仪器设备名称 量程 精度 检校类别 有效期至（年月） 1 混凝土 / / GB/T50081-2002 数显式压力试验机 0-2000KN 1.0级 / 2 水泥 / / GB175-2007 恒加载抗折、抗压试验机 0-300KN 1.0级 / 3 水泥、矿粉 / / GB/T17671-1999 行星式水泥胶砂搅拌机 / / / 4 水泥 / / GB175-2007 水泥净浆搅拌机 / / / 5 水泥、矿粉 / / GB175-2007 水泥砼标准养护箱 0-50度 / / 6 水泥、矿粉 / / GB175-2007 水泥胶砂振实台 / / / 7 水泥、矿粉 / / GB175-2007 水泥试件水养护箱 0-50度 / / 8 水泥 / / GB/T1346-2001 稠度及凝结时间测定仪 / / / 9 矿粉 / / TG/T2419-2005 水泥胶砂流动度测定仪 / / / 10 粗、细骨料 / / GB/T52-2006 电热鼓风恒温干燥箱 300度 / / 11 水泥 / / GB/T1346-2