见习五 病历书批改、讲评、见习总结.doc

见习五 病历书写批改、讲评、见习总结 [目的要求] 1、掌握诊断过程的思维方法。 2、能独立写出格式正确、文字通顺，字体清楚，符合实际的病历。 [见习内容] 1、按照教材所讲的内容，对病人进行系统的问诊及全面的体格检查。 2、编写一份格式与内容符合要求的普通病历（住院病例）。 3、老师讲评总结。 [见习时间安排] 课间见习：3学时 [见习方法]　　 病房见习： （一）到病房每2-4位同学一组，每组一位病人，选出一位主要检查者，其他同学辅助进行及查体。在课余时间，每位同学按规定格式内容，编写出一份正规的完整的普通病历，交教师审阅、修改。 （二）教师可选择一份典型病历作示教性病历分析。 （三）注意事项： 1、遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。进病区要注意四轻一走路轻、说话轻、开关门轻、一切操作轻。对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。谈话要注意效果，不得谈论影响病人情绪的一切问题。 2、发扬革命人道主义，要同情、爱护、体贴病人、避免因见习给病人增加痛苦，严肃批评单纯学习观点和不顾病人痛苦的不良倾向。 3、要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房见习。作好隔离工作，不要坐在病人床上，见习结束后要洗手。 附件： 病历书写 病历是临床医疗工作过程的全面记录；它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基础资料，也可作为健康保健档案和医疗保险依据。此外，病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。因此，编写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功。医学生和住院医师必须努力学习和刻苦锻炼，以高度负责的精神和实事求是的科学态度，认真地写好病历。 一、 病历书写的基本要求 1.内容要真实 病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，辩证而客观地分析以及正确、科学地判断。 2.格式要规范 病历具有特定的格式。临床医师必须按规定格式进行书写。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种，前者系统而完整，后者简便，节省时间，便于计算机管理，有利于病历的规范化（格式与例举见后）。 3.描述要精练，用词要恰当 要运用规范的汉语和汉字书写病历。要使用通用的医学词汇和术语，力求精确、准确，避免使用俚语俗语。如“心跳”应记为“心悸”，“喘不上气”可记为“气短”或“呼吸困难”，“跑肚”、“拉稀”应记为“腹泻”或“稀水样便”等等。 4.书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改。凡作记录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并签全名或盖章，以示负责。 二、住院病历格式与内容 住 院 病 历 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯（出生地） 现住址（工作单位） 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 体 格 检 查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况 发育，营养（良好、中等、不良），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），体型、体位，步态，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。 皮肤、粘膜 颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态。 淋巴结 全身或局部浅表淋巴结（颌下、耳后、枕后、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部）有无肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。 头部及其器官 头颅：大小，形态，压痛，包块，头发（疏密、色泽、分布）。 眼：眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤抱），巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、