原发性髓髓纤维化诊断与治疗201512.docxVIP

专家共识：原发性骨髓纤维化诊断与治疗（上）2015-11-24?来源：中华血液学杂志/hema/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E5%8E%9F%E5%8F%91%E6%80%A7%E9%AA%A8%E9%AB%93%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E5%8C%96原发性骨髓纤维化?/hema/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E8%AF%8A%E6%96%AD诊断?/hema/info-progress/list.html?ver=branchkeyword=%E6%B2%BB%E7%96%97治疗javascript:void(0);评论（1人参与）近年来/wiki/gather.php?q=%E9%AA%A8%E9%AB%93%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E5%8C%96原发性骨髓纤维化（PMF）的研究进展迅猛，为给我国血液科医生提供规范化的临床实践指导，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头组织国内相关专家，从循证医学角度出发，经广泛征求意见并反复多次修改，在PMF的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面最终达成共识。一、名词和术语按骨髓纤维化（MF）研究和治疗国际工作组（IWG-MRT）达成的术语共识，推荐使用PMF、真性红细胞增多症后MF（Post-PV MF）和原发性血小板增多症（ET）后MF（Post-ET MF）。二、诊断程序1．病史采集：必须仔细询问患者年龄、有无栓塞病史、有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，有无活动力、注意力、此前1年内体重下降情况，有无不能解释的发热（37.8 ℃）或重度盗汗及其持续时间，家族有无类似患者等。建议采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表（MPN-SAF-TSS）对患者进行症状负荷评估。2．实验室检查：以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色；④染色体核型分析；⑤JAK2、MPL和CALR基因突变和BCR-ABL融合基因检测，TET2、ASXL1、SRSF2、EZH2、IDH1/2、DNMT3A等基因突变作为备选检查推荐；⑥血清EPO水平测定；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。有条件单位推荐应用MRI测定患者脾脏容积。三、诊断标准1．MF分级标准：MF的诊断有赖于骨髓活检，为了保证准确病理分析，活检组织长度至少应1.5 cm，采用石蜡包埋，切片厚度为3~4 μm。MF分级标准采用欧洲MF分级共识标准（表1）。表12．PMF的诊断标准：采用2014年修订的WHO （2008）诊断标准（表2）。由于80%~90％的PMF患者有JAK2 V617F、CALR或MPL基因突变，因此，修订标准中将WHO（2008）PMF主要诊断标准中第3条修订为有JAK2、CALR或MPL突变，在次要诊断标准增加有克隆性标志（如异常染色体核型）或无反应性骨髓纤维化证据。表2?导致反应性骨髓纤维化的常见原因有感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎性疾病、毛细胞白血病或其他淋系肿瘤、骨髓增生异常综合征（MDS）、转移性肿瘤或中毒性（慢性）骨髓疾患。纤维化前期（prefibrotic）PMF应与ET进行鉴别，二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理细胞学形态分析：真正ET患者年龄调整后的骨髓增生程度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生，巨核细胞胞质和细胞核同步增大，体积大至巨大，细胞核高度分叶（鹿角状），嗜银染色纤维化分级常为MF-0；纤维化前期PMF患者年龄调整后的骨髓增生程度显著增高，髓系造血显著增生，红系造血减低，巨核细胞细胞核体积的增大超过胞质，体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶呈云朵状，嗜银染色纤维化分级常为MF-0或MF-1。有血细胞减少的纤维化前期和纤维化期PMF应与MDS合并MF进行鉴别诊断[8]：近50％的MDS患者骨髓中有轻~中度网状纤维增多（MF-0或MF-1），其中10%~15％的患者有明显纤维化（MF-2或MF-3），与PMF不同的是，MDS合并MF常为全血细胞减少，异形和破碎红细胞较少见，骨髓常示明显三系发育异常，胶原纤维形成十分少见，而且常无肝脾肿大。四、预后判断标准PMF患者确诊后应根据国际预后积分系统（IPSS）、动态国际预后积分系统（DIPSS）或DIPSS-Plus预后积分系统（表3）对患者进行预后分组。IPSS适合初诊患者，而DIPSS和DIPSS-Plus则适合患者病程中任一时间的预后判定。IPSS和DIPSS均不适合Post-PV MF和Post-ET MF患者的预后判定，国际上