慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识.docVIP

慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会 中国实用外科杂志?2016 Vol.36(5) : 481-486 关键词 慢性肾功能衰竭；继发性甲状旁腺功能亢进；专家共识 ?中图分类号：R6 ??文献标志码：A ? 继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾功能衰竭病人常见并发症，体内钙磷代谢紊乱引起甲状旁腺代偿性增生及全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）的分泌增加，临床可表现为高甲状旁腺素、高钙或低钙血症、持续性高磷，可导致骨骼系统、神经精神系统、血液系统及心脑血管系统疾病，约50%的慢性肾衰病人死亡原因为血管异位钙化等原因导致的心血管疾病［1-2］。尽管通过低磷饮食、透析治疗、药物治疗（主要有钙敏感受体激动剂、维生素D 及其类似物）在一定程度上可以控制早中期病人甲状旁腺素水平，但顽固性或进展性SHPT 病人仍需要外科手术干预［3-4］。据日本透析医学会报道，透析龄＞10 年的病人接受甲状旁腺切除术（parathyroidetomy，PTx）的比率约为10％，而20 年接受PTx的比率约30％［5］。根据一项我国慢性肾脏病患病率的横断面调查显示，我国慢性肾脏病患病率为10.8%［6］，据透析移植登记系统数据，国内目前约有20 万例维持血液透析病人，且发病率呈逐渐增高趋势，SHPT病人亦随之逐年增多。 由于慢性肾功能衰竭病人常伴有严重的心脑血管疾病、骨质疏松、凝血机制异常及严重的术后低钙血症，围手术期处理难度高，手术风险大，临床开展外科治疗SHPT 需要多学科协作，检索近几年国内发表的外科治疗SHPT 的文献，多为例数较小的回顾性分析报告，尚缺乏高级别循证医学证据支持的规范可依，导致目前国内外科手术治疗中晚期SHPT 无法普遍开展。即便开展也是手术方式不规范、疗效欠佳、复发率高、并发症率高。为协助临床医师规范化、安全有效地开展SHPT 的外科治疗，减少再次手术率，提高中晚期SHPT 病人存活率及生活质量，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会特制定本专家共识。 ? 1 术前定性与定位诊断 SHPT 的诊断包括定性诊断和定位诊断。结合病人病史、临床症状及实验室检测iPTH 可作出SHPT 的定性诊断。但甲状旁腺数目和位置存在变异，据文献报道甲状旁腺异位的比率可高达30%［7］，术前尽可能确认甲状旁腺的数量和位置，＜4 个甲状旁腺时应考虑有无遗漏，根据单位具体情况选择适当检查加以确认，术前精确定位对精准甲状旁腺手术并获取最佳手术效果起到至关重要的作用。常用的术前定位方法包括高频超声、CT、MRI、99mTc－甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）双时相平面显像（图1）、单光子发射计算机断层成像术（SPECT/CT）（图2）等。建议将高频超声联合MIBI-SPECT/CT 核素显像或联合薄层CT 作为术前定位诊断的主要方法。此外，由手术医师进行的术中甲状旁腺超声定位也是重要的定位方法。 1.1?临床表现 SHPT 病人长期高甲状旁腺素，可引起多系统损害的症状。（1）骨骼系统：iPTH 作用于破骨细胞，动员骨钙入血，造成严重骨痛、骨质疏松、骨骼塌陷、畸形、关节周围病变及病理性骨折等（图3）。（2）循环系统：异位钙化于心血管及心肌，引起动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积，继而导致心功能下降，严重时可出现心功能衰竭。（3）神经及精神系统：周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等。（4）造血系统：因促红细胞生成素抵抗引起血液系统病变诸如中重度贫血、凝血功能异常等。（5）其他：皮肤瘙痒、皮肤及软组织肿瘤样钙化、营养不良等。因大多数人甲状旁腺位于甲状腺后方，有时可伴发甲状腺疾病，颈部查体时甲状旁腺难以扪及。 1.2 实验室检查 （1）血生化检查：包括血清钙、磷及iPTH测定。血清磷及iPTH 增高，SHPT 病人多表现为低钙血症，在出现严重的SHPT 和三发性甲状旁腺功能亢进也可以出现高钙血症。（2）骨代谢指标：碱性磷酸酶（ALP）、骨特异性碱性磷酸酶（BAP）、骨钙蛋白等，其中BAP 不受血液透析及病人肾功能影响［8-10］。 ? 1.3 影像学检查 （1）高频超声：随着高分辨率超声探头及彩色多普勒血流显像技术的进步，高频超声已成为确诊SHPT 的常规检查方法，可通过超声确定病变甲状旁腺的位置、体积、形态、血供以及与周围组织的关系等，同时评估甲状腺是否存在恶性病变（图4）。此外超声检查还具有操作简便、无创、价格低廉及可重复性强等优点［11］。高频超声确诊SHPT 的灵敏度与特异性受甲状旁腺增生状态、设备、尤