湖南省妇幼保健机构等级评审申请书.docVIP

湖南省妇幼保健机构等级评审 申 请 书 申请单位： 执业许可证号： 4462460804306811G1001 申请单位地址： 申请日期： 申请等级： 联系人： 联系电话： （机构公章） 填 写 说 明 一、申请书各项内容：实事求是，表达明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 二、本申请书有关数据的统计范围：基本情况按照申请之日掌握的最新数据填写。”的数据统计范围为申报之日近两年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院内指标来源于院内相关统计。 三、本申请书应附如下资料： 1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件； 2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件； 3、编办对机构编制的批文； 4、等级评审取得等级的批文； 5、院内卫生技术人员列表（含姓名、所在科室、工作年限、职称、学历、执业范围等）四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面印，左侧装订，一式3份，并以光盘形式提交电子版。 一、规模与建筑设施 （一）床位 编制总床位数 张，实际开放 张（二）建筑设施 1、保健院占地面积 （m2）2、保健院建筑总面积 （m2）（１）业务用房建筑面积（m2）其中保健建筑面积m2）。 ①门诊建筑面积 （m2）m2）。 （2）辅助用房建筑面积 1334.69 （m2）。 （3）生活用房建筑面积 0 （m2）。 3、平均每床建筑面积 83.28 （m2）。 4、每床净使用面积 9.92 （m2）。 二、人员1、全院职工总人数 人。 2、专业技术人员数 人。 3、卫生专业技术人员数 人。 4、临床卫生技术人员数 人 其中：医师数 人护士数 人。 5、护理总人数 人。 保健卫生技术人员数 人， 其中妇女保健人员 人，儿童保健人员 人。 7、医技及其他专业卫生技术人员数 人。 8、非卫生专业技术人员数 人。 9、保健院卫生专业技术人员职称情况： 医疗技术人员职称情况： 主任医师 人；副主任医师 人； 主治医师 人；住院医师 人。 护理人员职称情况： 护士 人；护师 人；主管护师 人； 副主任护师 人； 主任护师 人。 其他技术人员职称情况： 初级 人； 中级 人； 高级 人。 10、床位与职工总人数之比11、床位与医师之比12、床位与护士总人数之比13、人事部门核定编制数： 其中全额拨款人数： 91.2% 、乙级病历率（%） 7.2% 、丙级病历率（%） 1.6% 。 10、住院危重孕产妇抢救例数 6 。 11、住院孕产妇死亡例数 0 。 四、资产运营 1、年总收入（万元） 3376.43 。 2、年上级拨款（万元） 592.20 ，其中专项拨款（万元） 562.44 。 3、年业务收入（万元） 2765.7 ，其中年药品收入项（万元） 720.54 。 4、院资产负债率（%） 63.86 。 5、年百元固定资产医疗（业务）收入比（%） 158 。 6、年业务收入支出比（%） 66.86 。 7、年门（急）诊人次平均费用 250 （元），其中药费（元） 58 。占 23 %. 8、年平均每床日费用 361 （元/床日），其中药费（元/床日） 117 。 9、年平均每住院人次费用 1543 （元），其中药费（元） 495 。 五、科室设置 一级业务科室名称 二级业务科室名称 医技科室名称 急诊科 妇科 检验科 妇产科 产科 药剂科 儿科 普儿科 B超室 麻醉科 新生儿科 手术室 妇女保健科 婚前保健科 病理科 儿童保健科 围产期保健科 放射科 健康教育科 围绝经期保健科 消毒供应中心 信息管理科 妇女病查治科 心电图室 产后康复科 儿童生长发育监测科 儿童营养科 儿童早期综合发展科 儿童心理卫生科 新生儿听力筛查科 六、主要职能部门及保健、临床、医技业务科室人员配置 部门名称 总人数（人） 管理人员数（人） 卫生技术人员数（人） 其他人