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收件號： 承辦人編號姓名： ＭＶ０１０１ 大陸地區人民入出臺灣地區申請書 申 請 裝 裝 訂 線 人 資 料 姓名 英文姓名(正楷填寫) □初次申請□再次申請 原名(別名) 性別 □男 □女 出生地 省 縣 (市) (市) 身分證明號碼 出生 年月 日 民國 年 月 日 (西元 年) 學 歷 統一證號(無則免填) 現 住地 區 □大陸 □港澳 □國外 申請事由及 代 碼 文教活動(79) 所經第三地區 □香港 □ 入出境證 證　　別 文併 文併 共計 人 □逐次加簽 許可證 □多次 現 職 本職： 兼職： 經歷 (含曾任職務、具有何種專業造詣等) 居住 地址 電話 連絡 地址 電話 證照資料 □ 大陸地區所發護照 □ 其他 號 碼 發照日期及效期 何時由何地到僑居地 地點： 時間： 外國簽證資料 國別 種類 日期 效期 停 留 期 限 申請人親屬狀況 稱謂 姓名 出生年月日 存歿 職業 現 住 地 址 電話 父 母 配偶 子 女 來臺地址 (旅 館) 桃園縣龜山鄉萬壽路一段300號（龍華科技大學） 電 子 郵 件 信 箱 探親探病奔喪對象資 料 稱謂 姓 名 出生年月日 身分證號 現 住 地 址 電話及手機號碼 代 申 請 人 資 料 職員 尹協麒 52.7.22 H120327439 桃園縣龜山鄉忠義路一段167巷8弄6號 0933-824-972 貼 貼 照 片 處 照片背面請書寫姓名、出生日期。 代辦旅行社 註冊 編號 公司及負責人戳記 本局局本部:臺北市廣州街15號 　　　　　　　　　　　 電話：(02臺中服務處:臺中市南屯區干城街91號1樓 　　　　　 電話: (04高雄服務處:高雄市成功一路436號1樓　　　　　　　　 電話: (07)2823740 花蓮服務處:花蓮市中山路371號7樓 　　　　　　　　 電話: (038)338029 金門服務站：金門縣金城鎮賢城路3號莒光山莊　　　　 電話：(082)323701 馬祖服務站：馬祖南竿鄉福澳村135號福澳港候船大樓二樓 電話：(0836)23736 條　碼　編　號　請　勿　污　損 申 報 事 項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」 二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。 □申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。 □申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於 　 □申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於 　 申 請 事 由 (代碼) 社 會 交 流 進行刑事訴訟(78) 探親(77) 運回遺骸骨灰(76) 探病(64) 團聚(53) 奔喪(35) 探親(03)　　　　 接待 單位 龍華科技大學 地 址 桃園縣龜山鄉萬壽路一段300號 大陸船員(135) 外籍配偶(133) 公法給付(105) 專案許可(95) 飛航任務(88) 隨行駐華(87) 兩岸會談或專案活動(81) 電 話 (02)8209-3211#2001 負責人 校長葛自祥 注意事項 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在台親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。 申請人來台期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。 大陸地區 居民身分證影本資料（正反面） 文 教 交 流 體育活動(102) 法律活動(99) 環保活動(94) 衛生活動(91) 大眾傳播活動(83) 傳習民族技藝(81) 文教活動(79) 宗教活動(09) 社會福利活動(129) 消防活動(119) 學術科技研究活動(116) 學術