平顶山市新型农村合作疗城市定点医疗机构申请书.docVIP

附件 平顶山市新型农村合作医疗 城市定点医疗机构申请书 申请单位 平顶山市第五人民医院 申请时间 二〇一二年十二月一日 填 写 说 明 一、“新型农村合作医疗管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 四、申请省级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料 （一）申请报告。 （二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。 （三）2010年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括2009年度工作总结。 （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等）。 （五）遵守新农合管理规定的承诺书。 （六）参合农民就诊管理措施 （七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。 单位名称 平顶山市第五人民医院 机构代码9 法人代表 张亚伟 所有制形式 全民 机构类别 综合医院 单位地址 平顶山市姚电大道西段1号 新型农村合作医疗管理机构 医保办 主管领导 刘奉芊 联系电话 联系人 赵晓英 联系电话 执业许可证号 PDY14002-041041111A1001 卫生技术人员构成 总人数 副高以上职称 中级职称 初级职称 医 生 72 12 21 39 护 士 90 1 5 84 医技人员 30 2 7 21 其他人员 21 / / / 合 计 213 15 33 144 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 预防保健科 / 内科 50 外科 40 妇产科 40 儿科 20 耳鼻咽喉科 / 口腔科 / 传染科 / 急诊医学科 / 麻醉科 / 医学检验科 / 病理科 / 医学影像科 / 中医科 / 申请内容 申请成为平顶山市新型农村合作医疗城市定点医疗机构，为参合人员提供医疗服务，请批准。 法人代表签字 （申请单位印章） 2012年12月1日 卫生行政部门审查意见 （印 章） 年 月 日