ICU质量安全理与持续改进评价标准.docVIP

ICU医疗质量考核标准 （2013年8月修订） 科室： 考核日期： 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、 质量管理 15 1.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。 2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、总结、反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。 5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有分析、总结。 6.有明确的质量与安全指标，包括： （1）抗菌药物临床应用相关指标 （2）非预期24/48小时重返重症医学科率 （3）呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发 生率（22.8‰） （4）中心静脉导管相关性血行性感染率（11.9‰） （5）导尿管相关的泌尿系感染率（7.6‰）（6）重症患者预期死亡率与实际死亡率（7）重症患者压疮发生率、各类导管管 路滑脱与再插率 （8）人工气道脱出例数等。 1 2 2 2 8 8 1.制定全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划，做到知识不断更新。 2.科室落实三基理论与操作技能学习培训,有记录。 3.医师每月进行业务学习及科内考核1次。 4.对科室人员进行心肺脑复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有记录。 5.每季度进行抽查考核1次。要求医师心肺脑复苏技能达到高级水平。 1 1 2 2 2 2 1.落实“医疗技术准入管理制度”，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。 2.落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。 3.有医疗技术资格授权、考评、复评标准。有科室人员考评记录。 4.无违法违规开展医疗技术服务。 2 二、 医疗规范 10 1.有重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，落实 “诊疗指南”和“操作规范”，指导临床工作。 2.实行出、入患者“危重程度评分”，评估率达100%，患者收入、转出ICU标准符合率≥90%、交接流程衔接流畅，确保患者得到连贯的医疗服务 4 6 6 1.有抢救设备与设施配置目录。 2.有抢救设备交接班记录及保养记录。 3.有呼吸机和其他抢救设备使用制度和操作规程。 4.抢救设备齐全无故障。 5.抽查科室人员能熟练操作呼吸机和其他抢救设备。 6.有设备不足时的应急调用方案。 1 1 1 1 1 1 三、 医疗安全 8 1.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。 2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。 3.熟悉危急值或其他重要检验口头通知制度与程序。 4.危急值登记本全面、准确。有分析、总结。 2 2 2 2 4 1.了解“异常医疗信息指示报告制度”。 2.异常医疗信息发生后科室要及时上报医务部或总值班，必要时及时向院领导汇报。 2 2 5 1.落实“危重患者管理制度”，危重疑难患者进行全科讨论。 2.对科室的危重患者应及时填写“病危、病重通知单”上报医务部 2 3 5 1.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录 2.各级医师应熟悉目录内容。 3.患者知情同意项目全面。. 3 1 1 四、病历质量 5 1.运行病历书写要求严格按照医院病历书写规范进行书写。 2.落实病情评估制度情况，病历书写中落实病情评估制度，病情评估病程记录完善。 3.有创检查及治疗过程有评估 3 1 1 五、 处方质量 10 1.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院规范为基础。 2.抗生素应用病历中要有用药依据。抗生素应用符合适应症，长期用药者有细菌培养与药敏检查结果的支持 3.发生药物不良反应按“药物不良反应监察报告制度”填写上报，病历中有记录。有药物不良反应和安全评估处置意见。 4.医嘱中书写规范，药物名称、剂量、剂型书写规范(输血医嘱)。 2 3 2 3 医疗核心制度 1 随机提问核心制度 1 5 三级查房制度：抽查运行病历查看落实情况。 1.一般患者入