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古树名木迁移申请表 申请单位(拟迁移单位) 如：*****（必填内容1） 年 月 日（单位盖章） 法人代表 *****（内容2-1） 联系电话 139**（内容2-2） 委托代理人 ****（必填内容3） 联系电话 139******** （必填内容4） 生长地点 **区（县）**街道（*镇*村）**号院内东侧，东经****，北纬****。（必填内容5） 管护责任者 ****单位（或**人姓名）（必填内容6） 树种 国 槐 （必填内容7） 级别 二级 （必填内容8） 树号 B05518 （必填内容9） 迁移事由 B05518号古国槐的生长在房屋墙边，经有关部门认定严重影响安全，存在重大安全隐患，请求迁移该古树。 （必填内容10） 拟迁移地点 **区（县）**公园中，东经****，北纬****（必填内容11） 迁移采取的 主要措施 如：我单位专门聘请具有*级施工资质的施工队进行迁移，迁移期定在该株树木萌芽前*月*日-*日之间，具体迁移方案另附。 （必填内容12） 管护责任人意见 如：同意迁移该古树。（本人签字）***（必填内容13） （签字或盖章） 区（县）古树名木主管部门审核意见 如：经实地勘察、审核，我局拟同意迁移该株古树，请市园林绿化局审核。*年*月*日 （公章） （必填内容14） 年 月 日（单位盖章） 古树名木迁移申请表 申请单位(拟迁移单位) 年 月 日（单位盖章） 法人代表 联系电话 委托代理人 联系电话 生长地点 管护责任者 树种 级别 树号 迁移事由 拟迁移地点 迁移采取的 主要措施 管护责任人意见 （签字或盖章） 区（县）古树名木主管部门审核意见 年 月 日（单位盖章） 《古树名木迁移申请表》填表说明: （必填内容1）:填写申请者的法人名称、申请日期、法人单位公章；如申请人为自然人,直接填写姓名，姓名写法需与身份证明一致； （内容2-1与内容2-2）:申请者为法人单位的要如实填写本单位法人代表姓名及联系方式； （必填内容3）:填写申请单位具体负责人员的姓名； （必填内容4）:填写申请单位具体负责人员的联系方式，便于主管部门审核、询问、告之； （必填内容5）:古树名木的详细位置； （必填内容6）:填写所涉及古树名木具体管护责任单位名称或管护责任人姓名； （必填内容7）:填写所涉及古树规范的中文名称； （必填内容8）: 填写所涉及古树由主管部门确定的级别； （必填内容9）: 填写所涉及古树由主管部门确定的规范编号； （必填内容10）:填写迁移古树的原因； （必填内容11）:填写该株古树拟定被迁移栽种的详细位置； （必填内容12）:简明扼要填写为提高该株古树迁移后的成活，拟采取的主要技术措施； （必填内容13）:填写该株古树管护责任人对迁移该株古树的意见。树木权利人为法人单位，要附盖单位公章；树木权利人为个人的，本人要签字。 （必填内容14）:对该株古树有管辖权的区（县）一级园林绿化主管部门对迁移该株古树的意见。同时填写审核意见填写日期，并加盖单位公章。