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咸阳市公路工程工地试验室 专项监督检查申请表 工程项目： 标段名称： 申请单位： 申请日期： 基本情况登记表 表1 工程项目及标段名称 所承担的工程项目内容 工程合同工期 自 年 月至 年 月 工地试验室组建方式 自建（ ） 委托（ ） 工地试验室名称 工地试验室详细地址 联系电话 母体试验室名称 等 级 母体试验室详细地址 联系电话 试验室负责人 姓名 证书类别 职称 联系电话 工地试验室设备状况 仪器设备 台套，价值 元； 试验室面积 m2，标养室面积 m2。 母体试验室意见： （签章） 年 月 日 监理单位意见： （签章） 年 月 日 建设单位意见： （签章） 年 月 日  试验人员情况登记表 表2 序号 姓名 性别 年龄 职务 职称 试验检测资格 试验检测证书编号 备注 工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 建设管理单位核查： 试验检测项目（参数）一览表 表3 序号 试验项目（或参数）名称 所用主要仪器设备 采用的标准及方法 准确度 备注 工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 建设管理单位核查：  试验检测设备情况登记表 表4 设备编号 设备名称 型号 规格 生产厂家 数量 量程 准确度 检定/校准单位 检定/校准日期 进场日期 备 注 工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 建设管理单位核查： 授 权 书 因工程建设的需要，经研究决定成立 工程 合同段（或驻地办）工地试验室，授权 为试验室技术负责人，全权负责工地试验室的技术业务工作，本单位对其试验行为负责。 授权开展的试验检测项目为： 。 授权单位： （盖章） 法人代表 ： （签字） 年 月 日 工地试验室技术人员签字识别 序号 姓名 职称 职务 签字 注：委派到工地试验室工作，持交通部试验