异地就医各种申请表 1.docVIP

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》； 2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》； 3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》； 4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》; 5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》； 6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。 2014年5月13日 备案编号： 绵阳市基本医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期住外）申请表 单位编码 单位名称（章） 个人编码 　 姓名 性别 身份证号 　 参保人员异地详细工作或居住地址 申请时间 　 省/直辖市 市/州 详细地址 邮编 　 　 申请人签字（章） 　 人员类别 联系电话 　 代办人签字（章） 开户银行及支行 银行账号 异地就医申请原因 1、长期异地居住□ 2、常驻异地工作□ （打“∨”） 待遇享受类别 1、基本医疗□ 2、公务员补助□ （打“∨”） 已认定的门诊慢性病病种 一 二 约定异地医疗机构（由医院填写） 定点医院 （一） （二） （三） 医疗机构名称（章） 医疗级别 联系电话 邮 编